影响冠状动脉左前降支近段临界病变血流储备分数的相关因素分析

张薇 王志强 周志明 杨士伟 贾德安 韩红亚 周玉杰

长期以来，冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）一直被认为是诊断冠心病的“金标准”，造影结果不仅可用于评估患者冠状动脉狭窄情况，还能提供狭窄部位及范围等重要信息［1］。但事实上解剖学直径狭窄率并不能准确反映其对血流动力学的影响，在功能学评价上有很大的局限性，尤其是在评价冠状动脉临界病变时（CAG显示冠状动脉管腔狭窄程度为50%～70%）。而冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR） 作为一种评价冠状动脉生理学功能的方法，已经被多个指南包括欧洲、美国及中国推荐为冠状动脉病变功能性评价的金标准，能够为临界病变的评估和治疗策略的选择提供客观依据［2-4］。在临床上，冠状动脉临界病变的FFR值存在较大变异，即某些狭窄程度较轻的病变其FFR值可能明显偏低，反之亦然［5］。本研究旨在探讨可能对冠状动脉临界病变FFR值产生影响的一些血管造影相关因素，为客观评价冠状动脉临界病变提供参考。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究为回顾性研究，纳入2017年9月至2020年1月首都医科大学附属北京安贞医院以冠心病为主要诊断的心内科住院患者167例。入选标准：（1）接受CAG及FFR检查；（2）左前降支血管参考直径≥2.0 mm，近段目测狭窄程度70%～80%。排除标准：（1）严重心力衰竭的患者（纽约心脏病协会心功能分级≥Ⅲ级）；（2）累及左前降支的左主干病变；（3）急性心肌梗死；（4）既往经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠状动脉旁路移植术。所有入选患者均签署知情同意书。

1. 2 研究方法

所有患者接受常规CAG检查，冠状动脉狭窄程度的评判采用定量冠状动脉造影（quantitative coronary angiography，QCA）直径狭窄率。冠状动脉临界病变通常是指CAG目测狭窄程度50%～70%的病变，并没有统一的标准，由于实际临床中较少对狭窄程度＜70%的患者进行FFR检查，故本研究采用直径狭窄70%～80%作为入选标准。对临界病变行QCA测量，记录定量测量最小管腔直径（minimal luminal diameter，MLD），取病变近段和远段测量直径的平均值，计算直径狭窄率。按照美国心脏协会的分段法，左前降支起始段到第一间隔支或第一对角支定义为左前降支近段［6］。病变以远的直径≥1 mm的分支血管，直径＞2 mm计数为2分，直径介于1～2 mm的计数为1分，1 mm以下的不计分［7］。

FFR测定：应用FFR测定仪（volcano）S5和压力导丝（volcano 9185）进行FFR测定。压力校零后，均衡主动脉根部与压力导丝压力，将压力导丝送至待测血管远段（至少在病变远段2～3 cm）。肘正中静脉泵入腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）180 μg/（kg · min），血压会下降10%～15%，达到最大充血状态后，静息狭窄远端冠状动脉内压（Pd）与冠状动脉根部主动脉压（Pa）的比值（resting Pd/Pa）不再下降，维持至少20 s，读取FFR数值。测定完成后再次验证主动脉根部压力与压力导丝压力没有漂移［8］。根据FFR值分为FFR≥0.75组（105例，药物治疗）及FFR＜0.75组（62例，行PCI）。手术操作过程及结果判定均由经验丰富的心血管介入医师和技师共同完成。

1. 3 统计学分析

所有数据应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计数资料以频数（率）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较应用配对样本t检验；相关分析连续变量采用Pearson法。采用单因素分析对相关变量进行筛选，将logistic单因素分析中P＜0.05的变量纳入logistic多元回归模型中进行校正。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者基线资料情况比较（表1）

两组患者性别、年龄、吸烟史、合并高血压病、合并糖尿病、体重指数、左心室射血分数、最小管腔直径、直径狭窄率、空腹血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇以及糖化血红蛋白水平等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。FFR＜0.75组低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）［（3.70±0.98）mmol/L比（3.63±0.89）mmol/L，P=0.753］、高敏C反应蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）［（6.32±2.01）mmol/L比（6.29±1.97）mmol/L，P=0.950］水平稍高于FFR≥0.75组，但差异均无统计学意义；FFR＜0.75组病变长度［（20.17±7.42）mm比（16.98±6.01）mm，P=0.045］及分支血管积分［（3.36±1.38）分比（2.71±1.04）分，P=0.023］显著大于FFR≥0.75组，差异均有统计学意义。

2. 2 临界病变FFR值与病变狭窄程度相关性分析及logistic回归分析

Pearson相关分析显示，临界病变FFR值与直径狭窄率无相关性（r=0.371，P=0.067，图1）。logistic单因素分析显示，病变长度及分支血管积分与FFR＜0.75相关。进一步进行logistic多因素回归分析显示，病变长度（OR2.197，95%CI1.608～3.372，P=0.017）、分支血管积分（OR2.101，95%CI1.079～3.035，P=0.020）是影响FFR的因素（表2～3）。

3 讨论

目前FFR已被国内外多个指南推荐为冠状动脉病变功能性评价的金标准，尤其在临界病变中为Ⅰ，A类推荐［2-4］。当冠心病患者缺乏客观缺血证据时，FFR能对临界病变是否引起心肌缺血做出客观评价，从而为临床治疗策略提供依据［9］。当FFR≤0.80时，对冠状动脉狭窄进行血运重建与临床结局的改善有关［10］，而当FFR≥0.75时，药物治疗可获得良好的长期效果［11］，当FFR数值在0.75～0.80的灰区时，是否行血运重建则需要进一步评价［12］。由于FFR是一种有创检查方法，在冠状动脉内操作可能增加冠状动脉斑块破裂的风险，延长患者X线暴露时间，增加费用，以及术中ATP的应用可能引起患者不适等原因，FFR在临床上的应用并不真正广泛。对于冠状动脉临界病变，大多数心脏中心还是倾向于采用直径狭窄率来判断是否需要血运重建［13］。本研究组前期观察发现，冠状动脉临界病变的FFR值存在较大变异，而FFR值可能直接决定治疗方案的选择［5］。本研究旨在探讨可能对冠状动脉临界病变FFR值产生影响的相关因素，为临床决策提供一定程度的参考。

表1 两组患者基线资料情况比较

图1 血流储备分数（FFR）与直径狭窄率的关系

表2 logistic 单因素回归分析

表3 logistic 多因素回归分析

有研究表明，冠状动脉狭窄病变长度与FFR值有一定的相关性［14］，可能原因与流体动力学特点有关，在管腔狭窄及狭窄近段压力保持不变的条件下，腔内压随着狭窄长度的延伸而递减［15］。而长病变的解剖形态更趋复杂，使得压力传导时能量损失更大，从而导致冠状动脉灌注压进一步下降［7］。本研究发现，在临界病变中，病变长度对FFR值的影响大于狭窄程度所带来的影响，这也从另一个角度解释了FFR值与病变狭窄程度无明显相关性的现象。

本研究还发现，FFR值的变化与病变以远的分支血管数量即分支血管积分有关，即分支血管积分越多，FFR值降低幅度也越大。FFR的原理是该冠状动脉所能提供给供血区域实际最大血流量与该区域理论上所能获得的最大血流量之比［16］。因此，病变以远大的分支血管数越多，分支血管管径越大，其供血范围越大，理论上所应获得的最大血流量也越多，从而导致冠状动脉狭窄对FFR值影响也越大。炎症及LDL-C水平在冠心病的发生、发展中都起到十分重要的作用［17］。本研究也观察到FFR＜0.75组LDL-C、hs-CRP水平高于FFR≥0.75组。炎症增加冠状动脉微循环阻力，可能会对FFR值造成影响，但FFR在检测过程中需使用药物使心肌达到最大充血状态，使微循环阻力降到最低，在某种程度上可能抵消了炎症对FFR值的影响。

目前，对于指导是否进行血运重建的FFR界值一直存在争议。1994年FFR开始应用于临床。Pijls等［18］进行的一系列研究发现，若FFR＜0.75，表明心肌缺血需行血运重建，其特异度达100%；若FFR＞0.80，则表明心肌缺血的可能性非常小，灵敏度88%，预测准确性93%。DEFFER研究［11］以0.75为界值，发现FFR≥0.75推迟血运重建具有更好的长期临床结局。随后一些研究发现，某些患者FFR为0.75～0.80的血管狭窄与血流受限有关［19］。为避免一些高危病变未得到有效治疗，FAME 2研究［10］将0.80作为研究中执行血运重建与否的阈值。本研究也采用0.75作为FFR临界值指导血运重建。

冠状动脉临界病变通常是指CAG目测狭窄程度介于50%～70%的病变，并没有统一的标准，由于实际临床中较少对狭窄程度＜70%的患者进行FFR检查，为了更加贴近临床实践，本研究采用直径狭窄70%～80%作为入选标准，这在冠状动脉临界病变研究中尚属首次。本研究排除了急性心肌梗死患者，因为该类患者通常伴有微循环损伤，可能无法实现最大程度的充血，影响FFR的准确性［20］。

综上所述，在进行CAG评价冠状动脉临界病变中，除了直径狭窄率外，我们更应关注狭窄段的长度以及狭窄以远的分支血管积分，有条件时，尽量应用FFR进行评价。本研究也存在一定的局限性：（1）本研究结论仅适用于冠状动脉临界病变，并不适用于所有冠状动脉狭窄＞50%的患者；（2）由于本试验为观察性研究，样本可能存在偏倚，且本研究为回顾性研究，样本量较小，而患者冠状动脉解剖结构存在较大变异，影响血管功能的因素也较多，所得结论不可避免具有一定局限性；（3）本研究仅观察左前降支近段病变，其他血管（左回旋支、右冠状动脉）病变以及临床随访有待进一步更大样本量的前瞻性临床研究加以验证。