冠状动脉旁路移植术患者原位冠状动脉通畅率及行经皮冠状动脉介入治疗的研究

刘圆 唐孟浩宇 阿楠 杨志健 陈波

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting， CABG）是复杂冠状动脉病变患者最常用的血运重建方式。多项研究表明，以左胸廓内动脉（left internal thoracic artery， LITA）为桥血管长期通畅率更高，患者生存率更高［1-4］。因此，LITA传统上被用做左前降支（LAD）的桥血管。此外，多项研究显示，桡动脉（radial artery，RA）桥血管在CABG术后1年与大隐静脉桥血管（saphenous vein graft，SVG）相比闭塞率更低［5-8］。关于桥血管通畅率的研究较多，而关于原位冠状动脉粥样硬化进展的临床研究较少，特别是术后原位冠状动脉完全闭塞情况尚不清楚。目前，关于原位冠状动脉的研究数据主要来源于以SVG为桥血管的病例，而以LITA和RA为桥血管的原位冠状动脉临床数据甚少。已有研究表明有桥血管的原位冠状动脉粥样硬化的进展速度是无桥血管的10倍［9-12］。在CABG患者中，当桥血管因闭塞而需再次行血运重建时，原位冠状动脉循环的状态，特别是是否存在慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变对临床治疗具有重要意义。最近一项多中心CTO病变患者行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的研究表明，既往CABG患者的CTO-PCI的成功率低于无CABG患者［13］。本研究旨在了解CABG术后原位冠状动脉的通畅率情况，以及其进展为CTO病变的危险因素，进而观察对原位冠状动脉行PCI术的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年3月至2017年10月于南京医科大学第一附属医院行CABG术后因再发心绞痛复查冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）的患者44例，其中男性38例（86.4%），女性6例（13.6%），年龄41～85（65.7±9.2）岁。排除标准：术前与术后CAG资料不可得者；合并严重肝、肾功能不全者，对角支等分支血管搭桥者。将44例患者依据原位冠状动脉是否有新发CTO病变分成新发CTO组（10例）和未新发CTO组（34例）。

1.2 研究方法

（1）CAG：常规行原位冠状动脉和桥血管造影。原位冠状动脉的CTO（TIMI血流 0级）3个月以上定义为CTO病变。桥血管完全闭塞或狭窄≥75%视为桥血管病变。术后多次CAG者取首次结果进行分析。（2） CABG：胸骨正中切口，常规取LITA（44支）及SVG（35支）或RA（11支），常温不停跳下行CABG术。搭桥策略包括：LITA与LAD吻合，RA与左回旋支（LCX）吻合和（或）SVG与右冠状动脉（RCA）吻合；LITA与 LAD吻合，RA与RCA吻合和（或）SVG与LCX吻合。（3）PCI：对22例桥血管严重狭窄和（或）完全闭塞合并明显心肌缺血症状患者的原位冠状动脉病变30处进行PCI。术前与术后用药同常规PCI。经股动脉和（或）桡动脉入径行CAG检查及PCI。根据病变选择器械和技术。手术成功标准定义为操作成功、临床无主要并发症发生、症状缓解。

1.3 收集资料

通过查阅患者住院病历，记录患者临床基线资料，包括一般情况、超声心动图指标［左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）］以及既往CABG术前造影及术中搭桥情况，术后CAG结果和PCI经过。主要研究终点是CABG患者术后CAG发现LAD、LCX及RCA的新发CTO病变。

1.4 统计学分析

. 结果

2.1 患者临床特征

行CABG术后因再发心绞痛复查CAG的患者44例，平均年龄为（65.7±9.2）岁，其中男性38例（86.4%），高血压病22例（50.0%），糖尿病16例（36.4%），陈旧性心肌梗死14例（31.8%），美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级9例（20.5%）。CABG术后至复查造影时间为42（1，180）个月。新发CTO组（10例）和未新发CTO组（34例）在吸烟、高血压病、糖尿病、年龄、性别、陈旧性心肌梗死、脑梗死史、血肌酸酐水平，及心绞痛类型等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表 1）。术前CAG存在至少1支CTO病变患者21例（47.7%），共26支（59.1%）闭塞血管。LAD（29.5%）是术前CAG最常见的闭塞血管，其次是RCA（15.9%）和LCX（13.6%）。CABG术后复查造影发现：新发CTO组的10例（22.7%）共有12处新发CTO病变，LAD（11.4%）仍然是最常闭塞的血管，其次是RCA（9.1%）和LCX（6.8%，表2）。其中有2例（4.5%）CABG患者，术后CAG证实其原位冠状动脉和桥血管均是完全闭塞的，导致血流无法到达远端区域。

2.2 原位冠状动脉新发CTO的相关危险因素分析

术前血管造影示近端狭窄＞90%的原位冠状动脉新出现闭塞的概率是近端狭窄＜ 90%原位冠状动脉的3.9倍 ［70.0% （7/10）比17.9%（5/28），P=0.005］。与以LITA为桥血管的原位冠状动脉11.4%（5/44）相比，以RA或SVG为桥血管的原位冠状动脉完全闭塞更常见［分别为18.2%（2/11）和14.3%（5/35）］。为了进一步分析原位冠状动脉LAD新发CTO的相关危险因素（排除了CABG前即是CTO的血管），对患者未服用他汀药物、术前原位冠状动脉狭窄＞90%及桥血管通畅性进行logistic多因素回归分析发现，术前LAD狭窄＞90%是原位冠状动脉LAD新发CTO的独立危险因素（OR 27.217，95%CI 1.801～411.268 P=0.017，表3）；同时也分析了原位冠状动脉LCX及RCA新发CTO的相关危险因素（亦排除了CABG术前即是CTO的血管），对患者未服用他汀药物、术前原位冠状动脉狭窄＞90%、桥血管类型（RA、SVG）及桥血管通畅性进行多因素logistic回归分析，患者未服用他汀、术前原位冠状动脉狭窄＞90%、桥血管类型及桥血管通畅并不是原位冠状动脉LCX及RCA新发CTO的独立危险因素（表4～5）。

2.3 患者介入治疗情况

表1 两组患者基线资料比较

在44例CABG术后复查造影的患者中，有22例患者共30处原位冠状动脉病变有PCI适应证，除1处因迂曲、钙化，导丝不能通过而失败，其余29处（96.7%）均成功置入药物洗脱支架（西罗莫司支架）共63枚，未置入裸金属支架。置入支架直径2.5～3.5 mm，置入支架长度12～36 mm。3处欲行PCI的桥血管病变均为RA桥，其中1处因管腔扭曲、指引导管支撑力差未成功，余2处成功置入支架4枚，直径3～3.5 mm，长度28～29 mm，联合应用血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）3例，术中及术后应用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump， IABP）2例。术中2例发生慢血流，经血管内注射硝酸甘油和（或）替罗非班后达TIMI血流Ⅲ级，未见无复流现象发生。所有患者住院期间未出现主要临床并发症。

表2 术前与术后44例患者原位冠状动脉CTO的分布情况

3 讨论

本研究共纳入44例患者，采用相同的手术方式行CABG，并在术后因再发心绞痛入院复查CAG。本研究发现，CABG术后原位冠状动脉进展为CTO病变并不少见，术后造影发现22.7%患者出现原位冠状动脉CTO病变，CABG术前原位冠状动脉狭窄＞90%可能是其重要的预测因素之一。

CABG治疗多支冠状动脉病变及左主干病变一直是研究的热点。早期的一项针对85例接受CABG患者为期3年的随访研究发现，若针对无严重狭窄病变的原位冠状动脉行CABG，有桥血管的原位冠状动脉粥样硬化发生进展的概率增加3.9倍（70.0%比17.9%）［10］。另一项对109例CABG患者术后5年的随访表明，与无桥血管保护相比，有桥血管保护的原位冠状动脉病变进展的风险会高出3～6倍［7］。Campeau等［9］通过对以SVG为桥血管的82例患者进行为期10年的随访发现，78%的SVG是完全闭塞的，而通畅的SVG其原位冠状动脉病变进展的风险是闭塞的SVG原位冠状动脉的2倍。然而这两项早期的研究均是以SVG为桥血管的CABG术式，且当时他汀类药物和双联抗血小板药物并未在冠心病患者中得到充分的应用。近年来，CABG已经发生了巨大的变化，包括手术技巧、常规使用LITA桥血管、引入RA桥血管以及辅助药物治疗（如强化他汀类药物和抗血小板药物）等。即便如此，近期的多项临床研究也得到了相似的结果［12-14］，包括本研究在内，后续的CAG并不是常规获得的，而仅仅是当患者出现再发心绞痛等症状时得到的。因此，只评估冠状动脉病变对于危重症患者可能存在选择性偏差。

表3 原位冠状动脉LAD新发CTO病变的相关影响因素

表4 原位冠状动脉LCX新发CTO病变的相关影响因素

表5 原位冠状动脉RCA新发CTO病变的相关影响因素

在桥血管因闭塞而需再行血运重建时，原位冠状动脉粥样硬化是否进展甚至发生CTO具有重要的临床意义。本研究中发现有4.5%的患者其原位冠状动脉和桥血管均发生闭塞。然而，由于原位冠状动脉粥样硬化的进展和桥血管的闭塞，预计该比例会进一步增加。CABG术后再行冠状动脉血运重建具有挑战性，并且成功率较低。最近一项多中心临床研究（CTO-PCI）表明，既往有CABG史与PCI成功率较低呈独立相关（OR 0.49，95%CI 0.35～0.70，P＜0.001）［13］。虽然，CABG提供了显著的预后和临床获益，但也影响了原位冠状动脉粥样硬化的进展和未来PCI的选择。

目前导致原位冠状动脉疾病进展和CTO病变形成的机制尚未明确。本研究进一步证实了原位冠状动脉进展与一些传统的心血管病危险因素（如高龄、糖尿病、吸烟）可能相关，但这种相关性似乎并不强。另一种可能是原位冠状动脉与桥血管之间的血流竞争［9，12，14］。高竞争性的血流已被证明会导致低幅振荡的血管壁剪切力［15-16］，这些管壁剪切力的改变与内皮功能损伤以及冠状动脉病变的进展有关［17］。已有研究显示，低剪切力会上调内皮素-1和血栓调节蛋白的表达，同时下调内皮细胞一氧化氮和前列环素的产生［15-18］；这些内皮细胞来源的血管活性物质的改变会促进平滑肌细胞迁移和增殖、增强基质分解、增加内皮对脂蛋白和胶原蛋白沉积的通透性以及白细胞和血小板黏附［19-20］；这些过程会导致血管壁过度重塑、增厚，最终加速动脉粥样硬化的发展［22-23］。此外，上述过程还进一步促成了震荡的血管剪切力，加上非层流改变和内皮功能障碍引起的血流淤滞和促凝血状态，最终导致病变部位的动脉血栓和冠状动脉闭塞［23-24］。

本研究中原位冠状动脉进展为CTO比较强的预测因素是CABG术前原位冠状动脉狭窄＞90%，这提示基础冠状动脉疾病严重程度往往与CABG术后原位冠状动脉粥样硬化进展存在正相关，这与既往研究报道结果类似［11-12］。但这一结果主要来源于原位冠状动脉LAD，而LCX及RCA则未证实，这与国外研究有所不同［25］，可能主要与结局事件样本量较少有关。多项研究表明，原位冠状动脉在没有严重狭窄的情况下桥血管通畅率较低［5，26-27］；桥血管通畅的原位冠状动脉与桥血管闭塞的原位冠状动脉相比动脉粥样硬化进展更加迅速［11-14］。本研究中，桥血管类型、桥血管是否通畅，与原位冠状动脉是否进展不具有相关性。与以RA或SVG为桥血管的LCX和RCA相比，以LITA为桥血管的LAD原位冠状动脉闭塞数较少，可能是由于LITA的长期通畅性较好、血流速度快，所产生的血流竞争性更强有关。

临床上自身严重的冠状动脉病变合并桥血管病变而引起严重的缺血症状时，强化内科药物治疗往往效果差，需要进行再次血运重建治疗，一般有以下3种方式：再次CABG、桥血管行PCI及原位冠状动脉行PCI，其中以原位冠状动脉行PCI疗效最佳［28］。本研究中8例患者有2例在CABG术前曾行PCI失败，而在CABG术后再次针对原位冠状动脉行PCI获得成功。CABG术后桥血管出现再狭窄甚至闭塞时会导致症状的复发，而原位冠状动脉粥样硬化的进展会加剧这类患者的病情，并加大再次血运重建的难度。针对原位冠状动脉行PCI或可成为一种理想的治疗手段；针对原位冠状动脉行PCI失败，可根据血管条件对桥血管病变行PCI。本研究尚有不足之处：首先，本研究是一项回顾性研究，样本量相对较少；其次，CAG并不是常规获得的，而仅仅是当患者出现再发心绞痛等症状时得到的，可能存在选择性偏差；第三，本研究的主要终点事件为原位冠状动脉的闭塞，并没有评估其他临床结局。