冠状动脉旁路移植术后左乳内动脉-左前降支桥血管转归及影响因素分析

李嘉辉 宋现涛 左惠娟 张文怡 杨雪瑶

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting， CABG）后部分患者会出现心肌缺血症状复发。有研究显示，CABG术后1年和10年的心肌缺血复发率分别为17%和63%［1］。在CABG术后20年随访中，近40%患者需要再次接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或CABG治疗，而且CABG术后再次行PCI的患者占全部PCI患者17.5%［2-3］。心肌缺血复发的主要原因之一在于桥血管病变［4］，因此确定桥血管病变狭窄的影响因素并有效控制是CABG术后桥血管通畅的保障。目前，国内外对CABG术后桥血管转归及影响因素的研究结论不尽相同。本研究旨在对左乳内动脉-左前降支（left intramammary artery- left anterior descending，LIMA-LAD）桥血管的转归及影响因素进行初步探究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2002年11月至2016年12月北京安贞医院心内科因CABG术后胸闷、胸痛症状复发接受冠状动脉造影的患者共632例，其中男518例（82.0%），平均年龄（59.78±8.70）岁；再发心绞痛582例（92.1%），急性心肌梗死50例（7.9%）。根据狭窄程度，将LIMA-LAD桥血管狭窄≥50%的患者定为狭窄组（139例），LIMA-LAD桥血管狭窄＜50%的患者定为非狭窄组（493例）。纳入标准：CABG术后以胸闷、胸痛为主要原因再次就诊并诊断为心绞痛、急性心肌梗死，完成冠状动脉及桥血管造影。排除标准：CABG未使用LIMA-LAD，本次入院未行LIMA-LAD造影，临床病历或冠状动脉造影资料不完整。

1.2 研究方法

回顾性分析入选患者临床特征以及LIMA-LAD桥血管病变特征。采用查阅医院住院及就诊记录的方法，收集患者基本资料、CABG术中基线资料、此次就诊临床资料、既往病史和实验室化验指标等，记录CABG手术时长、应用体外循环、术前LIMA直径和峰流速。根据CABG术前、术后冠状动脉造影结果记录原位LAD、LIMA-LAD桥血管狭窄程度和狭窄部位。LIMA-LAD桥血管狭窄部位分为体部和远端吻合口。

1.3 观察指标

分析患者CABG术前及术后再次就诊时的基本资料，心血管病相关危险因素（包括高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史等），血常规，血脂，以及CABG术后低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）以及空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）控制达标情况；CABG术前、术后冠状动脉造影LAD、LIMA-LAD桥血管狭窄程度和狭窄部位。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者基线资料及CABG情况

所有患者CABG距离冠状动脉造影时间为1～192个月，平均（52.14±42.77）个月，共493例LIMALAD通畅，通畅率78.0%（493/632）。在CABG术后1年、5年、10年时 LIMA-LAD桥血管通畅分别为62例（就诊患者84例）、323例（就诊患者419例）、440例（就诊患者571例），通畅率分别为73.8%（62/84）、77.1%（323/419）、77.1%（440/571）。

两组患者年龄、性别、体重指数、高血压病、糖尿病、脑血管病、心律失常、血脂异常、既往心肌梗死、既往PCI史、体外循环、单纯CABG、CABG时长、术前LIMA直径及CABG术后吸烟情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。狭窄组患者外周血管疾病比例 （2.9%比8.3%，P=0.025）、CABG距离造影时间［29.0（14.0，73.0）个月比 42.0（18.5，79.0）个月，P=0.041］、CABG术前LIMA峰流速 ［64.60（54.75，80.00） cm/s比 70.00（58.35，84.10） cm/s ， P=0.025］ 均低于非狭窄组，而CABG术前LAD狭窄＜75%的比例（22.3% 比 6.7%，P＜0.001）显著大于非狭窄组，差异均有统计学意义（表1）。狭窄组患者LIMA-LAD桥血管体部狭窄接受造影距离CABG时间与远端吻合口狭窄患者比较［25.5（14.6，66.3）个月比33.0（14.0，81.5）个月，P=0.418］，差异无统计学意义。

表1 两组患者基线资料和CABG手术情况比较

2.2 两组患者主要实验室指标情况比较（表2）

两组患者白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、血肌酸酐、UA、FBG、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、LDL-C比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。设定LDL-C、UA以及FBG控制达标的标准分别为LDL-C＜1.8 mmol/L、UA＜360 μmol/L［5］、FBG＜7.0 mmol/L［6］，两组患者LDL-C、UA以及FBG控制达标的比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 LIMA-LAD桥血管狭窄影响因素的logistic回归分析（表3）

logistic单因素分析显示，外周血管疾病（OR 0.327， 95%CI 0.115～0.928，P=0.036）和LAD狭窄＜75%（OR 4.001， 95%CI 2.348～6.819，P＜0.001）与LIMA-LAD桥血管狭窄相关。多因素分析采用logistic回归筛选自变量，根据现有文献报道以及单因素分析结果，纳入变量包括：肥胖、外周血管疾病、CABG术后戒烟、FBG＜7.0 mmol/L、LDL-C＜1.8 mmol/L、UA＜360 μmol/L、CABG距离造影时间、术前LIMA峰流速、术前LAD狭窄＜75%，结果显示CABG术前LAD狭窄＜75%（OR 3.796， 95%CI 2.046～7.045， P＜0.001）与术后LIMA-LAD桥血管狭窄存在相关性。

ROC曲线对LIMA-LAD桥血管狭窄的logistic回归模型预测价值进行评价，曲线下面积（AUC）为0.658 （95%CI 0.599～0.718， P＜0.05），该模型预测能力有所欠缺（图1）。

图1 受试者工作特征曲线评价左乳内动脉-左前降支桥血管狭窄logistic回归模型的预测价值

表2 两组患者实验室检查结果比较

3 讨论

CABG是常用的冠状动脉血运重建方式之一，应用的桥血管材料包括乳内动脉、大隐静脉、小隐静脉、桡动脉及胃网膜动脉等，其中LIMA与LAD的吻合是最经典的搭配［7］。相比于静脉，乳内动脉管壁富含平滑肌，侧支血供充足，血管壁内皮功能保存良好［8］。此外，乳内动脉因管腔直径常可与冠状动脉LAD管径相匹配，较少发生血流动力学紊乱，而减弱剪切力引起的内皮损伤，进而减少血栓形成［9］。另有研究发现，乳内动脉内皮细胞间缝隙连接通透性较低，阻止了脂蛋白向内膜下层的沉积，进而抑制管腔内斑块的形成；内皮细胞还可通过低浓度的一氧化氮（NO）促进抗栓物质发挥作用，协助动脉良好适应桥血管血流变化［10-11］。

本研究发现，入选患者在CABG术后1年、5年和10年时LIMA-LAD桥血管通畅率分别为73.8%、77.1%和77.1% ，CABG术后平均随访（52.14±42.77）个月通畅率为78.0%。既往研究显示，CABG术后1年LIMA桥血管通畅率在90%～95%，术后5年和10年通畅率也可保持在90%以上［12］，而本研究结果低于文献报道结果，考虑与桥血管狭窄定义范围不同有关。此外本研究中部分LIMA-LAD桥血管表现为“线样征”（String征），这部分LIMA-LAD桥血管可能没有真正的狭窄病变，但是受桥血管纤细和竞争血流双重影响暂时出现了管腔狭窄甚至“废用性闭塞”，日后当原位冠状动脉病变加重时桥血管血流可能重新恢复［13］。

表3 LIMA-LAD桥血管影响因素的logistic回归分析

通过对比两组患者基线及实验室指标发现，狭窄组患者CABG术后再次接受造影时间早于非狭窄组，因该组患者心肌缺血症状复发更早，导致就诊时间提前。进一步比较桥血管狭窄部位CABG术后再次造影时间发现，桥血管体部与远端吻合口造影时间差异无统计学意义。而既往研究显示，桥血管吻合口角度、吻合部位等手术因素容易在CABG早期发挥作用，造成桥血管吻合口病变［9］；血管内膜增生、动脉粥样硬化以及竞争血流主要在中长期产生影响，表现为桥血管体部病变［14］。本研究结果并未得出该结论，可能与本研究样本量较小有关。

本研究中狭窄组患者外周血管疾病更少见，而CABG术前LAD狭窄＜75%的比例较高，说明动脉粥样硬化程度可能较轻。此外狭窄组CABG术前LIMA峰流速较低，血流缓慢更易脂质沉积、血小板聚集，从而加速血管桥病变进展。两组患者在LDL-C、UA和FBG控制达标方面差异无统计学意义，但狭窄组LDL-C、FBG达标的比例均稍高于非狭窄组，这可能与两组患者应用调脂、降糖药物情况有关，需要进一步完善用药情况加以明确。

本研究中logistic回归分析未发现高血压病、FBG、血脂、UA和吸烟等冠心病危险因素与LIMALAD桥血管狭窄相关，这与胡晓鹏等［15］和李丽等［16］的研究结果相一致。但Raza等［17］研究发现糖尿病与LIMA桥血管早期通畅率相关。Harskamp等［18］则发现糖尿病是LIMA桥血管病变的保护因素。目前关于冠心病危险因素对LIMA桥血管病变影响的研究结果不甚一致，有待后续研究证实。

本研究的回归分析提示CABG术前LAD狭窄＜75%与术后LIMA-LAD桥血管发生狭窄存在相关性，这与Sabik等［19］研究结果相一致，然而后者未发现LIMA-LAD桥血管通畅率急剧下降时对应的LAD狭窄程度。目前最常用的假说是竞争血流学说，即动脉桥因与原位血管竞争而血流减少，内皮张力下降，NO活性物质减少，血管内血栓形成的风险有所增加［20］。目前部分学者提出在CABG术前对冠状动脉进行功能学检查，为选择血运重建方式以及愈后评估提供指导。Botman等［21］发现，CABG术前通过冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve， FFR）评估出的靶血管狭窄与术后1年时桥血管通畅率具有相关性，当血管桥吻合于CABG术前FFR存在病变意义的靶血管时，其术后通畅率是吻合于靶血管FFR无明显病变意义桥血管的3倍。Toth等［22］根据CABG术前有无FFR评估冠状动脉，将入选患者分为FFR评估组与无FFR评估组，通过CABG术后3年随访发现，FFR评估组的桥血管闭塞率比无FFR评估组低4倍，该结果证实了冠状动脉FFR在CABG术前评估血管的有效性。鉴于目前临床中CABG术前仍更多的以常规造影观察评估冠状动脉血管， Gaudino等［23］提倡术前对冠状动脉进行更有效的功能学评价，有助于提高术后桥血管的通畅率。

本研究主要有以下局限性： （1）本研究为单中心、回顾性研究，样本量较小，且患者冠状动脉病变程度仅由单纯冠状动脉造影肉眼观察得出，未行进一步功能学检查区分桥血管病变所致狭窄和竞争血流下的“废用性闭塞”，而且由于不明确靶血管具体狭窄程度，未能进一步明确导致LIMA-LAD桥血管狭窄时原位靶血管狭窄的程度；（2）本研究未能应用糖化血红蛋白评价CABG术后血糖控制达标与否，根据《中国住院患者血糖管理专家共识》［6］以FBG代替，在代表性上存在一定局限性；（3）本研究仅发现一项因素与LIMA-LAD桥血管预后相关，而桥血管吻合方式、部位和术后用药情况对桥血管预后也可能有影响，本研究未收集相关信息，可靠性受到削弱。

综上，冠心病传统危险因素以及CABG术时长等因素与CABG后LIMA-LAD桥血管狭窄无明显相关性。术前LAD靶血管狭窄程度将影响术后LIMALAD狭窄发生，故CABG术前评估靶血管的时候要充分考虑到靶血管狭窄程度对LIMA-LAD桥血管通畅性的影响。