P波指数及左心耳排空速度对阵发性心房颤动导管消融术后复发的预测价值

江平 刘启明 涂涛 孙超 刘振江 阳辉 李旭平 秦奋

心房颤动（房颤）是一种快速且复杂的心律失常，是指心房规律有序的电活动丧失取代以无序的颤动波。房颤导管消融术是目前治疗症状性房颤的一线治疗方法，文献报道术后5年复发率为20%～40%［1］。房颤导管消融术后复发与房颤发生的病理生理机制相关。目前认为房颤导管消融术后复发的主要原因在于左心房-肺静脉电连接恢复，而文献报道左心房-肺静脉电连接恢复的主要原因之一在于术前左心房组织重构，同时心房重构也是房颤发生的主要维持机制［1-4］。因此，房颤导管消融术后复发与心房重构密切相关［1］。

房颤的自然病程是进行性的，常由阵发性向持续性转变。房颤的发生能改变心房特性，使颤动波维持稳定或终止后很快复发，称为心房重构［3］。心房重构分为电重构、功能重构和结构重构。房颤可引起心房重构，其可能机制之一为房性心律失常（如房颤）可在细胞水平由于产生多种致纤维化的因子，如血管紧张素Ⅱ、转化生长因子β（transform growth factor-β，TGF-β）、血小板源性生长因子，均可促进心房纤维化进程［4］。房性心律失常（如房颤）导致心房电重构的分子机制在动物模型中已有所阐述［5-9］。同时亦有研究表明房性心律失常可通过引起左心房功能下降而导致左心房功能重构［9］。

心电图及超声心动图均可评估左心房重构，反映左心房重构的心电图和超声心动图参数可能有助于预测房颤导管消融术后复发的风险。心电图测量的P波电轴及P波时限（P wave duration， PWD）能有效反映患者左心房电重构［7-8］。超声心动图测量的左心耳排空速度（LAAEV）评估左心耳（left atrial appendage，LAA）收缩功能，并进一步评估左心房功能，反映左心房功能重构［6］。

PWD是房颤导管消融术后复发的有效预测指标，然而大部分是只研究其中个别导联的PWD［7］，本研究采用12导联心电图的PWD［包括平均PWD（mean PWD， mPWD）、最大P波时限（maximum PWD，PWDmax）］，研究PWD对房颤导管消融术后复发的预测价值。P波电轴表示心房肌去极方向，有研究显示P波电轴能反映病变心肌的异常电传导［8］，且目前为止国内外尚未有大规模研究P波电轴对房颤导管消融术后复发的预测价值。同时，反映功能重构的LAAEV预测房颤复发的研究亦较少。因此本研究拟探讨P波电轴及PWD（反映心房电重构）、LAAEV（反映心房功能重构）对房颤导管消融术后复发的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

序贯选择2014年1月至2016年8月于中南大学湘雅二医院心内科住院，并且符合2012年欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南［10］，症状性房颤已应用1种以上抗心律失常药物治疗（Ⅰ类）后症状仍然复发的患者78例，所有患者均行环肺静脉隔离术。阵发性房颤定义为房颤持续时间＜7 d，可自行终止［3］。行导管消融术前，所有患者均需签署知情同意书。排除标准：（1）左心房或左心耳血栓患者［11］；（2）持续性房颤行心电图及超声心动图检查时均无窦性节律者［12］；（3）纽约心脏病协会（NYHA）Ⅱ级或Ⅱ级以上心力衰竭患者。

1.2 研究分组

入选患者出院后随访至少3个月，详细记录患者症状、心电图或24 h动态心电图等资料。导管消融术后3个月（3个月内为空白期）出现持续时间超过30 s的快速型房性心律失常则定义为复发，并依据入选患者导管消融术后是否复发分为成功组和复发组［1］。

1.3 术前一般临床资料和实验室检查

收集所有入选患者基础资料，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、房颤病史及基础疾病和治疗用药情况。并对所有入选患者于术前1 d采集血标本，并送湘雅二医院检验科，检测心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，cTnI）、C反应蛋白（C-realatIve protein，CRP）、肌酸酐（serum creatinine，Cr）、血尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）、尿酸（uric acid，UA）、氨基末端B型脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）等实验室指标水平。其中cTnI及NT-proBNP检测采用电化学发光法，由检测仪器（cobase411，罗氏公司）进行检测；BUN、UA、Cr采用酶法，CRP检测采用免疫比浊法，均由检测仪器（C8000，雅培公司）进行检测。

1.4 心电图数据测量

在术前采集患者窦性心律时的标准12导联体表心电图。令患者仰卧于诊断床上，保持安静，平静呼吸，当心电图机屏幕显示无基线干扰时，采集心电图10个心动周期。心电图参数设置为：纸速25 mm/s，标准电压1 mV=10 mm。P波电轴采用机器测量，其原理是由计算机通过计算Ⅰ导联、Ⅲ导联P波面积代数和，然后将两个数值分别在Ⅰ导联和Ⅲ导联上画出垂直线，两垂直线交点与电偶中心点连线即为P波电轴，其与Ⅰ导联的夹角则为P波电轴的角度（图1），并由心电图专科医师核对后直接读取数据。

PWD采用手工测量，其方法是选择患者体表心电图12导联为测量导联，分别测量各导联PWD，精确度设置为1 ms，PWD测量为P波起点与基线的交点至P波终点与基线交点的时间（图2）。mPWD为12导联PWD的平均值，PWDmax取12导联中PWD的最大值。PWD最小值（minimum PWD， PWDmin）取12导联中PWD的最小值。

图1 P波电轴的测量方法

图2 P波时限（ PWD）测量方法

1.5 心脏彩色多普勒超声检查

所有入选患者于术前2 d完善经食管超声心动图和经胸超声心动图检查，由2名心脏专科医师负责检查。检查方法：行经食管超声心动图检查前，患者禁食6～8 h，保持安静，取仰卧位，连接心电图肢体导联于床旁，并利用达克罗宁胶浆剂行黏膜表面麻醉1～2 min后，将食管探头经口入食管置入心脏水平，旋转探头查看LAA，有无云雾状影及心房占位，排除左心耳血栓（图3A），同时采用血流多普勒显像技术与同步心电图记录的P波出现后测量LAA血流峰值即为LAAEV（图3B）。行经胸超声心动图检查时，患者取左侧卧位，探头置入胸骨左缘第2～4肋间，探头指向右侧肩部，可显示心脏左心室长轴切面图像，而后将探头置入心尖部，探头指向右侧肩部，显示心尖四腔心切面，测量右心房内径（right atrial diameter，RAD）和左心房内径（left atrial diameter，LAD），采用双平面辛普森法（Simpson's）计算左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）值。以上数据均测量2～3次，取平均值。

1.6 心脏电生理检查和导管消融术

患者取仰卧位，常规消毒铺巾，以芬太尼静脉诱导麻醉下穿刺颈内静脉或锁骨下静脉和右侧股静脉，于颈内静脉或锁骨下静脉鞘放置十极电极至冠状窦，于股静脉置入2根Swartz 8.0～8.5 F长鞘，沿长鞘送房间隔穿刺针，成功穿刺房间隔后静脉推注普通肝素100 U/kg，而后补充肝素1000 U/h，维持活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）在300 s左右。送Lasso十极电极至肺静脉开口，记录肺静脉电位。并分别于左前斜位（LAO）45°和右前斜位（RAO）30°行左、右肺静脉造影，以确定肺静脉开口位置，结合肺静脉造影图像（图4）和CARTO三维电解剖标测系统构建的左心房电解剖模型（图5）送冷盐水标测消融电极（4 mm THERMOCOOL， 强生公司）至肺静脉前庭逐点消融，消融时输出功率30～35 W，温度设定为43℃，盐水灌注速度为17～20 ml/min，放电过程中肺静脉电位降低或消失认为消融有效，如消融过程中肺静脉电位恢复，则补点消融，消融终点是左心房肺静脉电隔离（图6）。

1.7 导管消融术后随访

所有患者行房颤导管消融术后住院3～5 d，住院期间持续行心电监测，术后坚持服用胺碘酮及华法林3个月，并维持国际标准化比值（INR）2.0～3.0。所有入选患者需于导管消融术后3、6、9个月各随访1次，随后每6个月随访1次。患者每次诊室随访包括相关症状询问和完善心电图检查。如果复发，则经患者同意考虑再次行导管消融手术。

1.8 统计学分析

所有数据采用SPSS21.0软件进行分析。所有资料均使用Kolmogorov-Smirnov检测方法检测入选资料是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较应用两独立样本t检验；计数资料用率或百分比表示，组间比较采用卡方检验。对收集的房颤相关临床资料包括术前记录的12导联体表心电图及超声心动图数据，应用受试者工作特征曲线 （receiver operating characteristic curve，ROC曲线）计算ROC曲线下面积（AUC）及预测房颤复发的界值，并计算相应的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度；应用Kaplan-Meier生存曲线比较累积无事件生存率有无差异；运用logistic多因素回归分析房颤复发的独立预测因子，并计算OR值和95%CI。所有检验均为双向检验，均在显著性水平α=0.05水平下进行，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图3 LAA及LAA血流多普勒显像测量LAAEV A. LAA无云雾状影及心房占位，排除左心耳血栓；B. 测量LAA血流峰值即为LAAEV

图4 肺静脉造影2D图像 A. 右前斜位 30°；B. 左前斜位45°

图5 心房颤动肺静脉电隔离术时3D电解剖图

图6 左心房肺静脉电隔离 A. 术前肺静脉电位图；B. 术后肺静脉电位图

2 结果

2.1 患者临床资料和实验室检查

78例阵发性房颤患者中男性44例，女性34例，年龄40～75（56±9）岁，房颤导管消融术后用Lasso十级电极标测，显示肺静脉电隔离成功，平均随访8～35（23.1±7.0）个月。房颤导管消融术后复发者16例（复发率20.5%），复发者4例再次行导管消融术，术中用Lasso十极电极标测显示肺静脉电连接恢复，术中再次行环肺静脉隔离术，并用Lasso十极电极标测显示心房肺静脉电隔离，术后再次随访无复发患者。复发组和成功组在性别、年龄、BMI、Cr、BUN、UA、CRP、cTnI、NT-proBNP水平、房颤病史，基础疾病构成和术后用药情况结果比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者P波指数和超声心动图资料比较

两组患者PWDmin、LAD、RAD、LVEF比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。复发组P波电轴［（76.0°±16.8°）比（54.6° ±22.8°），P=0.013］、mPWD［（111.8±13.4）ms比（94.5±17.6）ms，P＜0.001］、PWDmax［（127.1±8.6）ms比（108.2±18.4）ms， P＜0.001］均大于成功组，而LAAEV小于成功组［（39.0±3.5）cm/s 比（44.8±6.3）cm/s，P＜0.001］，差异均有统计学意义（表2）。

2.3 ROC曲线及预测复发

分别绘制P波电轴、mPWD、PWDmax和LAAEV的ROC曲线（图7～10）。进一步分析显示，当P波电轴大于75°时，预测房颤导管消融术后复发的敏感度和特异度之和最大，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为68.8%、87.1%、52.6%、89.8%和80.7%。当mPWD取界值为105.8 ms时，预测房颤导管消融术后房颤复发的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为75.0%、72.6%、41.3%、91.0%和73.0%。当PWDmax取界值为117.5 ms时，预测房颤导管消融术后房颤复发的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为93.8%、62.3%、55.8%、97.7%和74.3%。当LAAEV取界值为40.5 cm/s时，预测房颤导管消融术后房颤复发的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为66.1%、81.2%、38.2%、93.3%和70.0%。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者P波指数和超声心动图资料比较（±s）

表2 两组患者P波指数和超声心动图资料比较（±s）

注：mPWD，平均P波时限；PWDmax，最大P波时限；PWDmin，最小P波时限；LAAEV，左心耳排空速度；LAD，左心房内径；RAD，右心房内径；LVEF，左心室射血分数

项目 复发组（16例）成功组（62例） t值 P值P波电轴（°） 76.0±16.8 54.6±22.8 2.554 0.013 mPWD（ms） 111.8±13.4 94.5±17.6 3.668 ＜0.001 PWDmax（ms） 127.1± 8.6 108.2±18.4 4.516 ＜0.001 PWDmin（ms） 64.3±28.4 49.5±33.1 0.766 0.084 LAAEV（cm/s） 39.0± 3.5 44.8± 6.3 -4.899 ＜0.001 LAD（mm） 35.1± 5.6 34.1± 4.6 0.654 0.515 RAD（mm） 33.3± 6.1 31.4± 4.3 1.811 0.086 LVEF（%） 61.1± 9.3 61.6± 8.3 -0.227 0.821

2.4 房颤导管消融术后复发的生存曲线分析

分别根据P波电轴、LAAEV、mPWD和PWDmax的界值进行分组，依次分为P波电轴≤75°组及P波电轴＞75°组、LAAEV＜40.5 cm/s组及LAAEV≥40.5 cm/s、mPWD＞105.8 ms组及mPWD≤105.8 ms组、PWDmax＞117.5 ms组及PWDmax≤117.5 ms组，绘制Kaplan-Meier生存曲线。发现P波电轴＞75°组房颤复发的发生率明显高于P波电轴≤75°组（P＜0.001，图11），LAAEV≤40.5 cm/s组房颤复发的发生率明显高于LAAEV＞40.5 cm/s组（P＜0.001，图12），mPWD＞105.8 ms组房颤复发的发生率明显高于mPWD≤105.8 ms组（P＜0.001，图13），PWDmax＞117.5 ms组房颤复发的发生率明显高于PWDmax≤117.5 ms组（P＜0.001， 图14）。

2.5 对导管消融术后预测因素的logistic回归分析

以导管消融术后分组为因变量，以P波电轴（＞75°组）、LAAEV（≤40.5 cm/s组）、mPWD（＞105.8 ms组）、PWDmax（＞117.5 ms组）为协变量，进行logistic多因素回归分析显示P波电轴、PWDmax、LAAEV均是阵发性房颤导管消融术后复发的独立预测因素，发现P波电轴＞75°、PWDmax＞117.5 ms、LAAEV≤40.5 cm/s均能增加房颤导管消融术后复发的风险，且P波电轴＞75°组发生房颤复发的风险是P波电轴≤75°组的5.3倍（OR 5.331，95%CI 1.077～26.395，P=0.040），PWDmax＞117.5 ms组发生房颤复发的风险是PWDmax≤117.5 ms的10.2倍（OR 10.286，95%CI 1.550～45.101，P=0.047），LAAEV＜40.5 cm/s组发生房颤复发的风险是LAAEV≥40.5 cm/s组的6.1倍；（OR 6.108，95%CI 1.153～32.359， P=0.033，表3）。

图8 平均P波时限预测房颤复发的ROC曲线

图9 最大P波时限预测房颤复发的ROC曲线

图10 左心耳排空速度预测房颤复发的ROC曲线

图11 两组P波电轴累积无事件生存曲线比较

表3 logistic多因素回归分析结果

3 讨论

本研究78例患者平均随访8～35（23.1±7.0）个月，发现房颤导管消融术后复发者16例，复发率20.5%，4例复发者再次行导管消融术，术后再次随访复发率为0（总成功率84.6%），与相关报道房颤导管消融术后1年的复发率相似［13］。房颤导管消融术后复发与房颤发生的病理生理机制相关，涉及房颤发生的病理生理机制主要包括驱动机制和维持机制两方面，肺静脉-左心房电连接的肺静脉驱动是房颤发生的主要驱动机制，而心房重构是房颤发生的主要维持机制。目前认为房颤导管消融术后复发的主要原因在于左心房-肺静脉电连接恢复，而左心房-肺静脉电连接恢复的主要原因之一在于术前左心房组织重构［1-4］。心房重构具有时间依赖性，绝大部分由快速型房性心律失常发展而来，继之引起心房电活动、心房结构和功能的改变。发生于1周内的急性心房重构通常可以逆转，而心房长期超负荷致使心房在细胞水平上发生的重构，难以逆转［14-15］。

图12 两组左心耳排空速度累积无事件生存曲线比较

图13 两组平均P波时限累积无事件生存曲线比较

图14 两组最大P波时限累积无事件生存曲线比较

3.1 P波电轴、心房电重构与房颤复发

P波电轴是心房肌去极向量在额面方向的大小和方向，由心房的解剖结构、心房电传导方向、心房在胸腔中的位置决定［8］。本研究发现，复发组P波电轴显著大于成功组（P=0.013），ROC曲线显示AUC为0.778，提示P波电轴对房颤导管消融术后房颤复发有较强的预测价值，当P波电轴＞75°房颤导管消融术后房颤复发预测具有最佳的敏感度和特异度（分别为68.8%和 87.1%），阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为52.6%、89.8%和80.7%，提示P波电轴＞75°对房颤导管消融术后复发的预测价值最佳。Kaplan-Meier生存曲线显示，P波电轴预测房颤复发的累积无事件生存率差异有统计学意义，进一步提示P波电轴能预测房颤导管消融术后复发。经logistic多因素回归分析提示P波电轴亦是房颤导管消融术后复发的显著独立预测因子，且P波电轴＞75°组发生房颤复发的风险是P波电轴≤75°组5.3倍，因此P波电轴对于预测房颤导管消融术后复发有明显的预测价值，且为房颤导管消融术后提供了非侵入性并且简易的预测指标。Rangel等［8］研究表明P波电轴可能增加房颤发生的风险。目前为止国内外尚未有大规模研究P波电轴对房颤导管消融术后复发的预测价值，而本研究发现P波电轴能显著预测房颤导管消融术后复发，其机制可能与P波电轴也能反映病变心肌的异常电传导有关［8］，因此P波电轴能识别有发展为房颤基质的左心房疾病。心房机械收缩与代谢活动异常都可导致心房重构和异常的心电传导，而引起P波电轴异常最终导致房颤的发生。发生房颤进行心房除极时，大量钠离子INa跨膜流入细胞内，在心房内形成电传导扩布［3］。虽然细胞内离子扩布并不受心房电重构影响，心房肌之间电传导主要依赖于心房肌之间闰盘，但发生房颤时心肌间的闰盘电活动横向传导和纵向传导并非同步，而是横向传导较纵向传导缓慢，因此房颤时心房传导是向异性而非均一性传导［9］。心房电重构及心房结构重构导致心房肌不均一传导，有可能产生异常的P波电轴。

3.2 PWD、心房电重构与房颤复发

PWD是指P波起点至终点的时间，表示心房除极时间［16］。本研究通过察看12导联心电图发现，房颤复发组mPWD及PWDmax明显大于成功组；ROC曲线分析显示mPWD与PWDmax的AUC分别为0.767和0.789，表示PWD对房颤导管消融术后复发有较强的预测价值，当mPWD＞105.8 ms时，对房颤导管消融术后房颤复发预测的敏感度和特异度之和为最大，此时敏感度为75.0%，特异度为72.6%，阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为41.3%、91.0%和73.0%；当PWDmax＞117.5 ms时，对房颤导管消融术后房颤复发预测的敏感度和特异度之和为最大，此时敏感度为93.8%，特异度为62.3%，阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为55.8%、97.7%和74.3%，提示mPWD＞105.8 ms及PWDmax＞117.5 ms对房颤导管消融术后复发具有最佳的预测价值。Kaplan-Meier生存曲线亦提示mPWD及PWDmax生存曲线的累积无事件生存率差异均有统计学意义，进一步提示PWD能预测房颤导管消融术后复发；而行logistic多因素回归分析亦提示PWDmax是房颤导管消融术后复发的显著独立预测因子，且PWDmax＞117.5 ms组发生房颤复发的风险是PWDmax≤117.5 ms的10.2倍。这与Mugnai等［12］近期研究结果类似，即PWD延长不仅与房颤导管消融术后复发相关，且是房颤导管消融术后复发独立的预测因子。其机制可能为房颤时快速型的心房率能在1～3 d内即可致使心房肌组织电生理学发生改变，即称为电重构［17］。心房电重构促进房颤导管消融术后复发的机制包括：触发活动、自律性增高和折返。触发活动和自律性增强均能通过电重构所致离子通道的改变发生早后除极或延迟后除极从而自发性促进快速型心律失常发生；而折返是通过有效不应期缩短、增加有效不应期的空间异质性及动作电位时程、减慢心房传导而促进心律失常的发生［12］。因此PWD延长可能表示心房肌已经发生了电重构改变，而这些电生理学改变均可为电传导冲动提供可激动间歇而致使房颤的发生［9］。PWD可能反映出无结构性心脏病的阵发性房颤患者心房肌的电生理变化。PWD延长表示左心房内传导延迟，与左心房扩大和左心房电机械功能失常是相关的［18］。有研究报道PWD与房颤发生时间明显相关，PWD延长是阵发性房颤向永久性房颤演变［7］。亦有研究表明体表心电图PWD的延长能预测心脏外科手术后房颤的复发［18］。Soliman等［19］在动脉粥样硬化风险研究上报道了PWD与房颤的发生是相关的。Magnani等［20］也有类似的发现，发现PWD超过人群的第95百分位数，房颤发生的风险将增加2.19倍。在另外队列研究中也发现PWD和房颤的发生是明确相关的［21］。虽然上述研究PWD相关文献较多，但均是研究心电图12导联中某个别导联（如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）的PWD，而本研究通过观察体表12导联心电图，进一步明确了PWD对导管消融术后房颤的复发有较强的预测价值。

3.3 LAAEV、心房功能重构与房颤复发

左心耳是从左心房主体部分起源的指状突起，其可调节左心房压力和左心房容积［15］，而LAAEV可以有效反映左心耳及左心房壁的收缩功能［13，22］。本研究通过左心耳血流多普勒成像发现，复发组LAAEV显著小于成功组（P＜0.001），ROC曲线显示AUC为0.792，提示LAAEV对房颤导管消融术后有较强的预测价值。当LAAEV≤40.5 cm/s时，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为66.1%、81.2%、38.2%、93.3%和70.0%，提示LAAEV≤40.5 cm/s时对房颤复发具有最佳的预测价值；Kaplan-Meier生存曲线提示LAAEV的累积无事件生存率差异有统计学意义，提示LAAEV能预测房颤导管消融术后复发；logistic多因素回归分析提示LAAEV是房颤导管消融术后复发的独立预测因子，LAAEV≤40.5 cm/s组发生房颤复发的风险是LAAEV＞40.5 cm/s组的6.1倍，这与Fukushima等［1］的研究类似，即发现伴有低LAAEV值的患者具有较高的房颤发生的风险。Antonielli等［23］也认为具有较高的LAAEV（＞40 cm/s）的阵发性房颤患者其电复律后可较良好地维持窦性心律，并且认为左心耳功可较好地反映房颤的发展和维持。Handke等［24］认为较低的LAAEV能表示左心房及左心耳功能受损，因此左心耳排空速度较低的患者其房颤发病率将明显提高。亦有研究通过小鼠超速起搏建立房颤模型发现，房颤能加速心房纤维化［25-27］，LAAEV能有效反映左心耳收缩功能及纤维化程度［6］。房颤能导致心房肌发生一系列病理生理改变，包括左心房压力增大，左心房容积增高，左心房纤维化等［3］。心房重构晚期的主要标志是心房间质纤维化，炎症和心房机械因素对心房纤维化水平发挥了至关重要的作用。目前认为房颤和心房纤维化是互为因果关系，心房纤维化通过心房肌电生理学改变如缓慢传导及提供折返维持基质而促进房颤发展和持续［9］。随着房颤进展，如阵发性房颤向持续性房颤进展，心房将可发生结构重构、心房间质纤维化加重及心房异常基质形成，从而形成房颤导管消融术后复发的基质［13］。在动物模型及人群房颤研究中已经证实房颤可以引起纤维胶原蛋白沉积，心房肌纤维无序排列及大量细胞外基质生成，该纤维化的进展为心房肌对房颤所发生的不良性适应反应，因而损伤左心房功能和电传导活动［15］。因此随着房颤进展为持续性房颤或永久性房颤，心房纤维化加重，而形成“房颤致房颤”的恶性循环［26］。LAAEV可有效反映心房纤维化［6，24］。本研究中发现LAAEV对房颤导管消融术后复发有明显的预测价值。

本研究具有以下局限性：（1）在采集心电图时无症状性房颤患者可能未被记录到，造成低估房颤复发率。（2）本研究为单中心、回顾性研究，样本量相对较小，且随访时间较短。因此尚需要大样本量、多中心、长时程随访及具有前瞻性的临床实验，证实P波电轴、mPWD、PWDmax、LAAEV对房颤导管消融术后的预测价值。