2018年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会高血压管理指南解读

诸葛瑞琪 刘梅林

高血压是导致心血管疾病和死亡的重要原因［1］。2018年8月，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和欧洲高血压学会（European Society of Hypertension，ESH）联合发布2018年高血压管理指南（以下简称《2018年指南》），强调在全球范围内，超过10亿人患有高血压。随着人口老龄化和久坐不动的生活方式，2025年高血压患者将增至15亿。血压升高是导致过早死亡的首要因素，2015年导致近1000万人死亡，其中490万人死于缺血性心脏病、350万人死于卒中。高血压也是导致心力衰竭、心房颤动、慢性肾病（CKD）、外周血管疾病和认知功能下降的主要危险因素［2］。本文对《2018年指南》更新及要点进行简要解读。

1 坚持原有高血压诊断标准，诊室外血压诊断地位提高

《2018年指南》继续沿用140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作为高血压的诊断界值，并仍将血压分为理想血压、正常血压、正常高值和Ⅰ～Ⅲ级高血压（Ⅰ，C），强调高血压通常缺乏症状，应加强筛查。《2018年指南》的高血压诊断虽然基于重复测量的诊室血压（Ⅰ，C），但诊室外血压（Ⅰ，C）如动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）和（或）家庭血压监测（home blood pressure monitoring， HBPM）的诊断地位明显提高，24 h平均血压≥130/80 mmHg、白天血压≥135/85 mmHg、夜间血压≥120/70 mmHg和家庭血压≥135/85 mmHg均作为高血压的诊断标准（表1）。ABPM能够提供夜间血压监测、记录日常血压并提供更多信息（如短期的血压波动性）。HBPM具有费用低、容易操作、易于重复、有助于患者自我管理、可评价长期血压波动性等优点。因为HBPM 及ABPM 可避免医疗环境对血压测量结果的干扰，《2018年指南》特别推荐ABPM和HBPM用于排除或诊断白大衣高血压、隐匿性高血压（Ⅰ，A）。

2 强调心血管疾病危险因素评估，重视靶器官损伤（HMOD）检测

表1 不同测量方式下的高血压诊断标准

心血管疾病危险因素的干预是防治高血压的基石。《2018年指南》推荐使用系统性冠状动脉风险评估（systematic coronary risk evaluation，SCORE）系统对无心血管疾病的中低危患者进行心血管疾病风险评估（Ⅰ，B）（表2）。鉴于评分系统可低估心血管疾病的风险，强调检测高血压相关HMOD，如存在左心室肥厚（LVH）、CKD或进展性视网膜病变，心血管疾病和死亡的风险进一步增加。

SCORE评分系统新增了社会剥夺、肥胖（以体重指数衡量）和向心性肥胖（以腰围测量）、缺乏体力活动、社会心理压力、早发心血管疾病家族史、自身免疫和其他炎症性疾病、主要精神疾病、心房颤动、LVH、CKD、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等指标。

《2018年指南》新增的高血压影响因素：血尿酸水平、心率（＞80次/min）、早发更年期、久坐不动的生活方式、心理和社会经济因素等。无症状HMOD，如动脉硬化［老年患者脉压＞60 mmHg、颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV）＞10 m/s］，心电图（ECG）诊断 LVH，超声心动图诊断LVH（左心室质量指数：男性＞50 g/m2、女性＞47 g/m2），微量白蛋白尿（30～300 mg/24 h），或蛋白肌酸酐比值升高（30～300 mg/g 或 4～34 mg/mmol），中度 CKD 伴估算的肾小球滤过率（eGFR）30～59 ml/（min ·1.73 m2）或严重CKD eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73 m2），踝肱指数＜ 0.9，进展性视网膜病变（出血或渗出，乳头水肿）。已确诊的心脑血管疾病或肾疾病，如脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作），冠心病（心肌梗死、心绞痛、心脏再血管化），影像学存在动脉粥样硬化斑块，心力衰竭（包括射血分数正常的心力衰竭），外周动脉疾病和心房颤动。

表2 10年心血管风险分层（SCORE系统）

3 重视生活方式干预，药物治疗启动时机前移

《2018年指南》强调生活方式干预推迟降压药启用时间或增加降压效果。生活方式干预包括：限制钠盐、酒精摄入、健康饮食、规律锻炼、体重控制和戒烟等。药物治疗启动时机推荐如下：（1）心血管疾病（特别是冠心病）患者，血压处于正常高值时应考虑启动降压药物治疗（Ⅱb，A）；（2）低中危的Ⅰ级高血压患者，即使没有高血压相关的HMOD，若生活方式调整3～6个月后血压不达标，也应启动药物治疗，推荐级别由2013年ESH/ESC高血压灌注指南（以下简称《2013年指南》）（Ⅱa）提升为（Ⅰ，A）；（3）强调应考虑生物学年龄而非年代年龄，老年患者的虚弱指数和能否耐受降压治疗更为重要。建议年龄＜80岁、一般健康状况良好的老年患者，血压140～159 mmHg应启动降压药物治疗，推荐级别由《2013年指南》（Ⅱa）提升为（Ⅰ，A）。

4 界定靶目标血压范围，血压控制目标更为积极

《2018年指南》沿用了《2013年指南》的降压目标值，建议所有高血压患者的初始治疗目标＜140/90 mmHg，若能耐受大部分患者血压应＜130/80 mmHg（Ⅰ，A）。

《2018年指南》首次提出“靶目标血压范围”（target BP ranges），细化了降压目标分类：（1）年龄＜65岁的高血压患者，收缩压应控制在120～129 mmHg（需密切监测不良反应）（Ⅰ，A）；（2）65～80岁的高血压患者，收缩压应控制在130～139 mmHg（Ⅰ，A）（《2013 年指南》为 140～150 mmHg）；（3）对于80岁以上的高龄患者，若耐受良好，收缩压控制目标为130～139 mmHg［《2013年指南》为140～150 mmHg（Ⅰ，A）］；（4）无论心血管疾病危险因素如何，舒张压均应＜ 80 mmHg（Ⅱ，B）（《2013 年指南》建议＜90 mmHg，糖尿病患者＜85 mmHg）。《2018年指南》改变了以往对于老年患者尤其是高龄群体降压治疗的保守态度，建议高龄人群也应达到＜140/90 mmHg的目标。基于近年来SPRINT研究［3］、HYVET研究［4］随机对照试验的证据，更强的降压治疗较保守的降压治疗能使老年患者得到更大的心血管获益，更多降低心血管事件发生率和全因死亡率。推荐糖尿病患者的收缩压目标＜140 mmHg，若能耐受，＜130 mmHg可能进一步降低卒中的风险；CKD患者收缩压130～139 mmHg（表 3）。

此外，《2018年指南》设置了血压控制的低限，即一般患者血压不低于120/70 mmHg，CKD、年龄＞65岁高血压患者血压不低于130/70 mmHg。强调将收缩压降至120 mmHg以下不增加高血压患者的获益，反而可能增加风险［5］。与2017美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）高血压指南［6］推荐的简化降压目标值的理念不同，《2018年指南》对降压目标分类更精细，更贴近临床实际工作，可操作性更强。

表3 诊室血压治疗靶目标范围（mmHg）

5 保持基本降压药物，推荐优化药物治疗方案

《2018年指南》继续推荐血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（angiotensin receptor blocker，ARB）、β阻滞药、钙通道阻滞药（calcium channel blocker，CCB）和利尿药（噻嗪/噻嗪样）均作为高血压治疗的基础用药（Ⅰ，A）。《2018年指南》推荐β阻滞药作为心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、心率快以及准备妊娠的高血压患者起始治疗（Ⅰ，A）。建议除了高龄、虚弱患者及血压＜150 mmHg的低危患者，初始治疗可直接启动两种药物联合应用，优先推荐单片复方制剂（single-pill combination， SPC）（Ⅰ，B），推荐肾素-血管紧张素系统（renin–angiotensin system，RAS）抑制药与CCB或噻嗪类（噻嗪样）利尿剂的组合。强调与单药治疗、传统阶梯治疗和序贯治疗相比，SPC有助于简化用药、增加患者的依从性。建议高龄、虚弱患者，先从单药开始，逐渐增加至联合用药方案。

此外，《2018年指南》推荐计划妊娠和妊娠的高血压患者使用ɑ甲基多巴（Ⅰ，B）、拉贝洛尔（Ⅰ，C）或CCB（Ⅰ，C），避免使用ACEI或ARB和利尿剂。《2018年指南》更新了难治性高血压的诊断及治疗策略，提出在原治疗基础上，优选螺内酯（Ⅰ，B），如不耐受可换用依普利酮或加用其他利尿药、β阻滞药、ɑ受体阻滞药（《2013年指南》建议选用盐皮质激素受体拮抗药、阿米洛利和多沙唑嗪等）（Ⅰ，B）。

6 重视危险因素综合管理，不推荐常规器械治疗

《2018年指南》强调仅采用降低血压治疗难以达到降低心血管风险的理想状态，高血压患者从他汀类药物治疗中获益，推荐使用他汀类药物达到不同危险分层的相应血脂目标。在血压控制良好的基础上，他汀类药物治疗进一步降低1/3的心肌梗死风险和1/4的卒中风险。推荐低剂量阿司匹林用于高血压患者二级预防（Ⅰ，A），未合并心血管疾病的高血压患者，不建议使用阿司匹林进行一级预防（Ⅲ，A）。

《2018年指南》否定了《2013年指南》对于药物治疗无效者可进行肾去交感神经术或颈动脉窦刺激装置治疗的推荐，认为这些疗法证据不足，除了临床研究目的外，不建议将器械治疗作为高血压的常规治疗方法（Ⅲ，B）。不建议对高血压患者进行常规基因检测。

综上所述，与《2013年指南》相比，《2018年指南》对于高血压的诊断、评估和防控的建议更加详细和严谨，坚持“做什么和什么不该做”原则。采用最新的高级别临床研究证据，治疗方案更具科学性和可操作性。由于不同国家地区的疾病流行特征、遗传学背景、医疗经济学状况等存在差异，在临床实践中应结合我国国情和患者人群自身特点进行血压管理，更新完善适合我国患者人群的高血压防治指南。