2018年欧洲心脏协会和欧洲心胸外科协会血运重建指南解读

周玉杰 刘巍

2018年8月欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）及欧洲心胸外科协会（European Association for Cardio-thoracic Surgery，EACTS） 联合发布《2018 年血运重建指南》［1］（以下简称《2018年指南》），于2018年ESC年会上公布，并同步发表于《European Heart Journal 》。《2018年指南》是在《2014年指南》的基础上，参考有关稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭及双联抗血小板治疗方面的指南证据并结合当前可获得的专家经验，给出了实用的推荐，从而指导临床医师实践工作。《2018年指南》并不是完全由介入心脏专家为介入心脏医师制定的行为准则，而是由整个冠心病医护团队的多学科人员共同参与讨论制定的临床实践规范。

《2018年指南》带来的四个最重要的信息即：（1）基于冠状动脉解剖与生理学制定经皮冠状动脉介入治疗（ percutaneous coronary intervention，PCI）及支架置入策略；（2）通过SYNTAX评分来判定病变的复杂程度以选择PCI或者冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）；（3）是否存在糖尿病是血运重建策略的重要因素； 获取完全血运重建为预后重要的因素。现将《2018年指南》的一些热点和更新介绍如下。

1 PCI 的技术策略

《2018年指南》推荐经桡动脉入径行冠状动脉造影和PCI的标准入路方式（Ⅰ，A），任何PCI均需使用药物洗脱支架治疗（Ⅰ，A）。关于分叉治疗的策略，Provisional 单支架策略由（Ⅱa，A）升级为（Ⅰ，A），而DK Crush 双支架技术也由于DK Crush V 研究公布，首次被推荐（Ⅱb，B）。 对于急性心肌梗死合并心源性休克患者则不建议对靶血管以外的病变做同期的血运重建。远端保护装置在桥血管中的应用也被降级为（Ⅱa，B） 。非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的血运重建治疗还是取决于患者的危险分层（图1），然而对于已经稳定的NSTE-ACS，推荐按《2013年ESC稳定性冠心病（SCAD）指南》［2］进行血运重建策略（Ⅱ a，B）。

对于急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），存在院外心搏骤停现象，心电图提示有ST段心肌梗死者，需立即行冠状动脉造影及PCI（Ⅰ，A）；对所有发生缺血症状＜12 h且ST段持续抬高患者均推荐再灌注治疗，时间窗内急诊PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A）。对症状发生超过12 h的患者，若持续存在症状或提示缺血体征、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，推荐行PCI（Ⅰ，C）；症状发生12～48 h内的患者可考虑常规急诊PCI（Ⅱ a，B）。

所有患者都需要警惕对比剂肾病（Ⅰ，C），若预计对比剂用量＞100 ml，可考虑使用等渗生理盐水预水化和后水化（Ⅱa，C）。

2 PCI围术期的抗栓治疗

至于抗栓治疗，《2018年指南》与《2017 ESC/EACTS 双联抗血小板治疗指南》［3］大致相同，但也有部分更新（图2）。对于需要抗凝和抗血小板治疗的非瓣膜性心房颤动患者推荐使用新型口服抗凝药物（Ⅱa，A）。达比加群与单联抗血小板治疗联合应用时，推荐剂量为150 mg（Ⅱb，B）。此外，内科医师可以根据血小板功能检测对急性冠状动脉综合征（ACS）患者进行P2Y12受体拮抗药治疗（Ⅱb，B）。对于未接受过P2Y12受体拮抗药治疗且需行PCI的患者，可以考虑使用坎格瑞洛（Ⅱb，A）或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制药（Ⅱb，C）。比伐卢定无论是STEMI还是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）均被降级为（Ⅱb，A）。

图1 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的血运重建治疗危险分层

图2 经皮冠状动脉介入治疗围术期的抗栓治疗

3 功能学及腔内影像学检测

至于功能性检测，当患者无缺血证据时，《2018年指南》推荐使用血流储备分数（FFR）或瞬时无波形比（iFR）评价中等狭窄程度病变的血流动力学（Ⅰ，A）。iFR-SWEDEHEART研究［4］和DEFINE-FLAIR研究［5］显示了iFR和FFR的价值。此外，基于FAME研究［6］结果，对于多支病变的患者，推荐FFR（Ⅱa，B）。光学相干断层成像（optical coherence tomography， OCT）优化冠状动脉介入治疗也被升级为（Ⅱa，B），无保护左主干病变中使用血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）作为优化手段（Ⅱa，B），考虑使用IVUS或OCT探究支架内再狭窄的相关问题（Ⅱa，C）。

4 CABG及PCI 的选择

《2018年指南》强调，如果考虑左主干或多支血管血运重建，推荐使用SYNTAX评分（Ⅰ，B）， 对于需血运重建的左主干病变患者来说，无论SYNTAX评分多少，均推荐CABG（Ⅰ，B）。对于SYNTAX评分较低（0～22分）的左主干病变患者来说，推荐PCI（Ⅰ，A）；而对于SYNTAX评分中等或较高的患者来说，推荐PCI则为（Ⅱa，A）或（Ⅲ，B）。考虑到EXCEL研究［7］3年随访和NOBLE研究［8］5年随访结果，且有时SYNTAX评分结果并不准确，若患者拒绝外科治疗，也可考虑接受PCI（图3）。

对冠心病合并心力衰竭、左心室射血分数（LVEF）≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑 CABG（Ⅰ，B），PCI 可为替代选择（Ⅱ a，C），当考虑选择CABG还是PCI时，完全血运重建为首要考虑因素（Ⅱa，B），合并糖尿病是决定血运重建方式的主要因素，即使SYNTAX评分＜22分的糖尿病患者，PCI也降级为（Ⅱb，A）（图4）。

5 CABG 的技术策略

CABG患者的风险评估，《2018年指南》推荐使用STS评分计算CABG术后住院期间或30 d内死亡率和住院期间发病率（Ⅰ，B）； EuroSCOREⅡ评分计算CABG术后住院期间死亡率由（Ⅱa，B）降至（Ⅱb，B）。对于高度狭窄，桡动脉优于大隐静脉作为移植血管的选择（Ⅰ，B），行CABG时如行开放的静脉获取，注意使用无接触的血管技术（Ⅱa，B）（图5）。心脏手术前应用血小板检测指导停药也被降级为（Ⅱb，B）。

图3 使用SYNTAX评分推荐CABG及PCI的选择

图4 冠状动脉旁路移植术（CABG）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的选择

图 5 冠状动脉旁路移植术的技术策略