ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后高校正心肌梗死溶栓治疗试验帧数临床预测模型

陈桂坚 彭志坚 黄华

心血管疾病是全世界死亡的主要病因之一［1］。ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是其主要类型之一。梗死相关动脉（infarct-related artery，IRA）的早期开通及血流恢复是STEMI患者再灌注治疗的主要目标。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI患者有效的治疗方式。PCI术后血流速度是评估冠状动脉和微循环灌注情况的有效指标［2］。心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级是目前常用的冠状动脉再通的分级标准。但是，研究显示TIMI血流分级具有一定的主观性，而且由于TIMI血流分级对微循环血流敏感性不高，TIMI 血流分级Ⅲ级患者仍存在心肌缺血［3-4］。为进一步弥补其不足，学者提出校正TIMI帧数（corrected TIMI frame count，CTFC）法［5］。CFTC是连续、可重复评价的冠状动脉灌注状态指标［6］。研究显示，CTFC与其他侵入性冠状动脉血流测量方法（如冠状动脉储备分数等）高度相关［7-8］。使用CTFC能识别出TIMI血流分级无法识别的血流改变［9］。

CTFC与急性心肌梗死患者PCI预后密切相关［10-12］。提前对PCI术后高CTFC风险识别能及早采用个体化PCI治疗方案，为患者带来更多的获益。尽管对于基层医院，在缺乏相应的设备下，CTFC能作为评估冠状动脉微循环灌注有效、廉价的技术，但CTFC应用相对繁琐，临床使用并不广泛。研究显示，既往病史、炎症因子、心电图等均有预测患者术后高CTFC的作用，但仍缺乏系统的评估体系［13-14］。因此，本研究拟结合PCI术前及术后即刻指标，探讨STEMI患者行PCI术后CTFC的影响因子，建立高CTFC简单临床预测模型，并评估其预测效能。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年1月至2018年1月于汕头市第二人民医院心内科就诊的冠心病患者710例。根据纳入、排除标准入选其中160例STEMI患者。STEMI的诊断符合2010年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［15］诊断标准：（1）缺血性胸痛持续时间≥30 min，含化硝酸甘油无效；（2）相邻2个或2个以上导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV，胸导联≥0.2 mV；（3）肌酸激酶血清水平增加＞2倍或血清肌钙蛋白T水平升高。入选标准：出现症状12 h内，或发病12～24 h临床症状和（或）心电图提示持续缺血时行急诊PCI。排除标准：（1）感染性心内膜炎；（2）肝或肾功能不全；（3）严重感染；（4）恶性肿瘤患者；（5）服用免疫抑制药或激素治疗的风湿免疫性疾病患者术前给予300 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林负荷。PCI术后靶血管CTFC＞23患者为高CTFC组（65例），反之则为低CTFC组（95例）［16］。冠状动脉造影由两名或以上介入医师操作，所有入选患者为同一团队操作完成。

1.2 资料收集

1.2.1 临床基本资料 收集一般临床资料（年龄、性别）、入院时生命体征（心率、血压）以及冠心病危险因素（高血压病、糖尿病、吸烟史）等。

1.2.2 血样采集 统一于入院时采集肘前静脉血样。由汕头市第二人民医院检验科检测血常规、验证指标、心肌损伤标志物等。

1.2.3 心电图（electrocardiograph，ECG）资料 术前ECG采用患者发作首次接触ECG，术后ECG采用PCI术后首份ECG。用标准12导联ECG。设置纸速为25 mm/s，振幅为1 mV/cm。（1）P波。P波离散度（P wave dispersion，PD）为最高P波（maximum P-wave，Pmax）和最低P波（minimum P-wave，Pmin）时限的差值。（2）ST段。ST段完全回落指PCI术后12导联ECG所有导联的ST段抬高＜0.1 mV。ST段部分回落指ST段抬高回落＜60%初始值。ST段无回落为持续的ST段抬高≥60%初始值。（3）QT间期。QT间期离散度（QT dispersion，QTd）定义为标准ECG中任何一个最大QT和最小QT之间的差值。心率校正的QT间期（corrected QT interval，QTc）为QT/RR间隔的平方根。心率校正的QT间期离散度（corrected QT dispersion，QTcd）为标准ECG中任何一个最大QTc（maximum QTc，QTcmax）和最小QTc（minimum QTc，QTcmin）之间的差值。

1.2.4 超声心动图 PCI术后通过二维超声心动图评估室壁运动评分指数（wall motion score index，WMSI）。WMSI=各节段评分总和/参与评分的节段数。同时使用Simposion法采集患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 CTFC的测量

所有造影结果使用Angios1（荷兰飞利浦Philips Allura Xper FD10）完成。常规剂量，15帧/s，管电压和管电流采用系统自动调节。所有患者选用PCI术后即刻CTFC。采集从靶血管近端有对比剂染色起至该血管末梢显影所用的曝光帧数。投照体位：左前降支和左回旋支较好的体位为右前斜加足位；右冠状动脉较好的体位为左前斜加头位。由于冠状动脉左前降支较左回旋支和右冠状动脉略长且分支多，所以需要一个校正因子来弥补，通常将对比剂开始着色至通过左前降支的帧数除以1.7作为CTFC数值［16］。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 20.0进行统计学分析。正态分布的计量资料以（x-±s）表示，采用t检验。计数资料以频数和百分比表示，采用Fisher确切概率法。将差异有统计学意义的变量纳入logistic多元回归分析，辨识CTFC的预测因子。基于logistic多元回归分析结果构建高CTFC临床预测模型，即根据不同预测因子β系数为每个变量赋值1分，累积总分为模型得分。通过ROC曲线判断诊断效能，曲线下面积（AUC）＞0.7为预测效能良好。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料与实验室血标本资料比较

本研究共纳入160例行PCI的STEMI患者，男137例（85.6%），平均年龄（54.5±12.3）岁，其中，低CTFC组95例，高CTFC组65例。两组患者基线特征基本一致。高CTFC组中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）［（2.8±0.9）比（2.2±0.9），P=0.010］、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）［（38.5±20.1）mg/L比（29.8±15.6）mg/L，P＜0.001］和空腹血糖水平［（9.1±3.3）mmol/L比（7.6±2.1）mmol/L，P＜0.001］均高于低CTFC组，差异均有统计学意义（表1）。

2.2 两组患者PCI资料比较

低CTFC组平均CTFC为（28.1±8.1）帧，而高CTFC组平均CTFC为（36.3±5.5）帧。两组患者多为单支血管病变，IRA主要为左前降支87例（54.4%）。两组患者罪犯血管构成、单支血管病变比例、发病时间、全球急性冠状动脉事件注册（global registry of acute coronary events，GRACE）评分和Killip心功能分级Ⅲ/Ⅳ级患者比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

表1 两组患者基本临床资料与实验室血标本资料比较

表2 两组患者PCI 资料比较

2.3 两组患者心电图指标与超声指标比较

两组患者术后WMSI、左心房大小及LVEF比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。低CTFC组中Pmax［（110.2±13.5）ms比（122.8±19.1）ms，P＜0.001］、PD［（22.3±9.9）ms比（38.8±15.1）ms，P＜0.001］、QTcd［（31.2±8.8）ms比（45.1±9.1）ms，P＜0.001］均低于高CTFC组，而QTcmin［（391.5±33.1）ms比（388.2±25.1）ms，P=0.002］高于高CTFC组。两组ST段回落构成比比较，差异均有统计学意义（表3）。

2.4 高CTFC独立预测因子与临床预测模型

将上述差异有统计学意义的变量纳入logistic回归分析，结果显示，高CTFC预测因子分别为NLR（OR 2.111，95%CI 0.818～3.198，P=0.001）、QTcd（OR 2.821，95%CI 1.660～4.797，P＜0.001）和ST段回落（OR 1.962，95%CI 1.023～3.962，P=0.002），见表4。基于β系数给予以上变量各赋值1分，构成高CTFC临床预测模型——NQST（y=1.37x1＋1.62x2＋1.22x3＋0.297，x1、x2、x3分别代表NLR、QTcd和ST段回落）评分。

2.5 高CTFC临床预测模型预测效能

ROC曲线分析显示，单独使用NLR、QTcd及ST段回落的预测效能一般。结合上述三个指标获得综合NQST临床预测模型，诊断效能最佳（AUC 0.791，95%CI 0.705～0.877，P＜0.001），而且优于单独使用任一指标，差异有统计学意义（图1、表5）。

表3 两组患者心电图指标与超声心动图指标比较

表4 高CTFC 的logistic 回归分析

图1 NLR、QTcd、ST段回落及上述三个指标获得综合NQST临床预测模型的ROC曲线

表5 不同指标的AUC

3 讨论

本研究发现：（1）NLR、QTcd、ST段回落是高CTFC的独立预测因子；（2）建立高CTFC临床NQST评分模型，ROC曲线分析显示该模型具有良好的诊断效能。

本研究中我们结合临床经验与文献报道，纳入可能影响CTFC的因素，通过单因素与多因素回归分析后发现NLR、QTcd、ST段回落三项独立风险因子。既往有不少研究显示，NLR、QTcd与ST段回落程度与冠心病密切相关［13-14，17］。一项STEMI患者急性溶栓治疗研究发现，中性粒细胞较低的患者再灌注成功率较高［17］。再灌注损伤可能是由于循环中嗜中性粒细胞在血管损伤部位聚集并促进凝血酶的产生［18］。冠状动脉毛细血管聚集的中性粒细胞阻塞也可能是再灌注受损的原因［19］。所以中性粒细胞可作为急性冠状动脉综合征患者全身炎症指标。而由于急性冠状动脉综合征急性期常继发皮质类固醇水平升高，常出现淋巴细胞减少［20］。Blum等［21］曾报道在STEMI患者中常出现淋巴细胞减少。由于淋巴细胞减少和中性粒细胞增多均能反映炎症状态，两者结合的NLR可增加其效能［22-23］，学者发现NLR是该人群远期心血管事件的独立预测因子［24］。

有学者发现急性或慢性缺血性心脏病患者中QTcd增加［25］。心肌缺血时，腺苷三磷酸敏感性钾离子通道增强，引起钾离子外流速度增加，进而缩短心肌动作电位时程。在体表心电图表现为QTcmin缩小，进而导致QTcd增加。冠状动脉慢血流患者的QTcd升高，可能是由于微血管功能障碍，引起冠状动脉血流受损。冠状动慢血流引起冠状动脉功能不全，可能是由于冠状动脉慢血流患者左心室复极异质性增加。此外，再灌注治疗后不同时间点ST段回落是评估心肌细胞再灌注治疗的有效方法。再灌注治疗后ST段回落程度是STEMI患者远期死亡率可靠的、非创伤性预测因子。ST段回落程度不仅能反映冠状动脉血流情况，还能反映心肌组织灌注的恢复情况［26］。

如何评价微循环血流情况是心肌再灌注的重点之一。结合基层医院实际情况选取CTFC，其相对客观、简便、经济，可重复，可用于评估心肌细胞灌注水平，提供额外信息与风险分层［9］。本研究中，基于CTFC，进一步通过NLR、QTcd、ST段回落三项指标建立并简化微循环情况的NQST评分模型，该系统结合术前及术后即刻指标，与CTFC具有良好的相关性，能有效提高心血管介入医师对STEMI患者PCI预后的判断，从而采取个体化治疗措施，提高此类高危人群的预后。

本研究为单中心、小样本分析，仍需要前瞻性、多中心研究进行验证。基于STEMI患者的NQST评分模型的良好预测效能不一定适用于其余行PCI的急性冠状动脉疾病患者。最后本研究入选患者时间跨度较大，同时受STEMI患者介入治疗技术及经验影响，本研究结果对于目前真实世界的应用可能存在一定偏倚。