急性心肌梗死合并室间隔穿孔介入封堵治疗的安全性及近期效果评估

孙子瑞 江继承 蒋亚鹏 陈同峰 韩宇 韩艳 高传玉 刘煜昊

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后并发室间隔穿孔（ventricular septal repture，VSR）是AMI后室间隔缺血破裂引起的继发性室间隔缺损，由于其导致血流动力学的急骤变化，甚至发展为急性心力衰竭，有很高的致死率［1］，因此及时有效的治疗尤为重要。传统的外科修补手术创伤较大，死亡率较高，因此很大一部分患者不能耐受手术，随着介入技术的发展进步，介入封堵治疗成为VSR患者治疗的新选择［2］。但由于各医疗中心介入封堵例数较少，其安全性及术后效果鲜有文献报道。河南省人民医院心脏中心自2017年1月开始在国内率先开展经导管VSR介入封堵的研究，手术量居国内前列。现将其安全性及近期随访结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2019年5月在河南省人民医院诊断为AMI后合并VSR并接受介入封堵治疗的患者共32 例，其中女18例，男14例，年龄（65.8±5.9）岁。入选标准：（1）明确诊断为AMI患者，术前已实施冠状动脉支架置入术；（2）听诊心前区可闻及收缩期杂音；（3）超声心动图可见室间隔回声中断，并提示左向右分流。排除标准：（1）穿孔直径＞24 mm；（2）冠状动脉病变复杂，无法实施经皮冠状动脉介入治疗；（3）合并需要心外科处理的其他情况；（4）合并多器官功能衰竭、感染等情况，无法耐受介入封堵手术。手术成功定义为封堵器成功置入。手术失败为封堵器置入失败。所有患者均签署知情同意书及使用高值耗材同意书。

1.2 器材和介入方法

器材：使用高10 mm室间隔缺损封堵伞（上海形状记忆有限公司），型号为A7B3。输送装置包括导引钢丝、装载鞘管及输送鞘管。

介入方法：所有操作均在导管室内完成，在局部麻醉下，穿刺股静脉、股动脉；左心室造影评测缺损的位置、大小、形态以及与周边组织结构的关系等（图1 A），确定封堵伞大小（按照缺损直径加10 mm原则选择封堵器）。术前静脉注射普通肝素100 U/kg。导丝、导管通过VSR，建立股静脉-右心室-穿孔-左心室-升主动脉-降主动脉-股动脉轨道，将带有封堵伞的装载鞘管对接输送鞘管，在X线监测下常规释放封堵器。左心室造影确认封堵器位置及分流量等情况，如无异常即释放封堵伞（图1 B～C）。术毕加压包扎穿刺点。

术后处理：给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次抗血小板聚集治疗；给予美托洛尔47.5 mg、每日1次，沙库巴曲缬沙坦0.05 mg、每日2次改善心功能等。

定期随访：术后1、6、12个月复查超声心动图、心电图和X线检查，抽血化验N末端B型脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NTproBNP）及测量6 min步行试验（6 minute walking test，6MWT）。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析。正态分布资料用均数±标准差（x-±s）表示，分类资料用频数（%）表示，对不同时间段采用重复测量方差分析，不同时间点两两比较采用Bonferroni法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床基本资料情况

32例患者中联合主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）22例（68.8%）；心电图显示前壁心肌梗死24例（75.0%），下壁心肌梗死8例（25.0%）。左心室造影结果显示，近心尖部穿孔26例（81.2%），后间隔穿孔6例（18.8%），平均穿孔直径（9.41±2.95）mm。32例VSR患者中30例（93.8%）封堵成功，封堵器直径为（21.50±3.55）mm；术中发生心室颤动6例（18.8%），除颤后均恢复窦性心律；2例（6.2%）失败患者均为术中出现心脏压塞，其中1例家属放弃治疗，1例转外科手术治疗（表1）。30例封堵成功患者中1例（3.3%，1/30）患者术后出现二尖瓣大量反流，给予急诊外科手术，最终出现多器官功能衰竭死亡；2例（6.7%，2/30）术后溶血，患者家属放弃治疗。

2.2 随访结果

27例出院患者中2例（7.4%，2/27）失访，25例（92.6%，25/27）患者成功随访，随访时间均为12个月。25例患者NT-proBNP、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）术前、术后1个月、术后6个月及术后12个月比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；患者NT-ProBNP、LVEDD术前与术后1、6、12个月以及术后1个月与术后6、12个月两两比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而术后6个月与12个月比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。25例患者术后6MWT呈逐渐上升趋势，差异有统计学意义（P=0.024），但术后1、6、12个月两两比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。25例患者随访期间心电图结果未见明显房室传导阻滞及完全性左束支传导阻滞等恶性心律失常情况；胸部X线结果未见明显胸腔积液，封堵器形态及位置正常，无封堵伞脱落以及死亡等严重不良事件发生。

表1 32 例患者临床基本资料情况

3 讨论

AMI后并发VSR在心肌血运重建前的发病率为1%～3%［3］。随着近年来各个胸痛中心的建设以及AMI的规范化治疗，极大程度地挽救了濒临坏死的心肌细胞，VSR的发病率降低至0.17%～0.31%［4］。VSR后一般会引起较大的血流动力学改变，部分患者迅速发展为心力衰竭、心原性休克甚至死亡。因此该类患者一经确诊，循环的稳定尤为重要，必要时需联合IABP治疗［5-6］。针对该类患者，唯一的有效办法就是修补穿孔，其方法有外科手术和介入封堵两种治疗方案，而外科手术修补穿孔创伤较大，风险较高，相关文献报道显示外科手术后的住院死亡率仍有33%～45%［7］。随着介入治疗手段和水平的不断进步，经导管介入封堵术成为部分VSR患者治疗方法的新选择，并取得了良好效果［8-9］，但由于VSR形成的特殊病理机制，并不是所有的VSR都可以进行介入封堵的，对于部分患者而言可能会导致封堵器脱落、心脏破裂或远期效果差等不良情况［10］。

本研究的32例患者中，2例穿孔位置位于左心室心尖部，术中出现心脏压塞，1例家属放弃治疗，1例急诊外科手术，术后死于多器官功能衰竭。30例封堵成功患者中1例术后出现二尖瓣大量反流，分析该患者为后间隔穿孔，可能为封堵器影响瓣膜结构所致；2例溶血患者超声心动图显示均为多发孔VSR，术后残余分流均＞5 mm。27例出院患者中25例患者随访12个月，随访结果显示患者心脏功能呈逐渐好转趋势。术后1、6、12个月的LVEDD和NT-proBNP较术前明显改善，术后6MWT也呈逐渐增加趋势，25例随访患者未见封堵伞移位、脱落以及死亡等严重不良事件发生。通过本组研究，体会如下：（1）穿孔位于后间隔的患者存在建立轨道困难，极易出现心脏破裂、损伤瓣膜结构，对于此类患者建立轨道时需注意动作轻柔，避免相关并发症的发生；（2）穿孔形态极度不规则或穿孔直径较大且多发孔的患者，术后易出现大量残余分流和（或）溶血等情况，这类患者术后风险仍较高，心功能改善不明显，建议对这类患者必要时行双封堵器封堵或外科修补治疗。

表2 25 例患者术前及术后随访资料（x-±s）

综上所述，AMI合并VSR介入封堵术安全、有效，且术后心功能得到改善，因此我们认为该手术方式值得临床推广。但本组入选的患者数尚少，随访时间尚短，有待于多中心大样本量进行长期随访和观察。