社交网络联系的建立对转运经皮冠状动脉介入治疗患者救治效率的影响

童兰 成联超 张翠 王燕凤 周名纲 陈应忠 蔡琳

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病中最为危重的类型，发病早期尽早开通梗死相关血管是其治疗的关键。直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI的首选治疗措施［1］。2019年中国南方国际心血管病学术会议有专家提出，中国75%急性心肌梗死患者首诊于不能实施直接PCI的基层医院。基层医院在评估患者转运时间＜2 h的情况下，将患者积极转运到有PCI能力的医疗中心行急诊PCI已被认为是优于就地溶栓的方案［2-4］。《2011年美国心脏学院基金会/美国心脏协会PCI指南》［5］建议将首次医疗接触至球囊扩张（f irst medical contact to balloon，FMC2B）时间控制在120 min以内。

社交网络平台是当今重要的信息交流工具，能实现高效、即时、准确的信息传递，且具有一定的人群普及度。设想在区域协同救治体系中，各关联胸痛中心若能利用社交网络平台进行患者急救信息的共享，将提高院间急救的组织性与协调性，减少救治延误。本研究通过分析STEMI患者转运过程中经社交网络行患者首诊信息传输对其再灌注时间节点及院内临床结局的影响，探究院间社交网络联系的建立为转运PCI患者带来的救治效益。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月至2018年12月就诊于成都地区9家PCI医院行转运PCI的STEMI患者。纳入标准：（1）符合2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［6］STEMI诊断标准的患者；（2）首诊于无PCI条件医院的患者；（3）症状发生后于24 h内接受PCI的患者。排除标准：（1）就地溶栓失败后的转运PCI（补救PCI）患者；（2）重要时间节点资料缺失或院内临床结局资料不全的患者。

1.2 转运中社交网络联系的作用机制

救治体系中，每家PCI医院与多家基层医院建立了良好的社交网络平台资料传输关系，多家医院的急救团队、心内科医师之间可进行实时远程心电图传输和临床信息共享。当基层医院将患者首份心电图发布至社交网络平台时，仅对患者的年龄、性别、生命体征和原始医院名称进行备注，其他信息均被隐藏。此外，基层医院可根据PCI医院的导管室是否占台、与PCI医院的院间距离和当前交通状况来择优选取PCI医院进行患者转诊。确定转诊关系后，PCI医院即可为患者的交接做准备并提前激活导管室。由于院间社交网络联系仍未全面建立，若转运患者来自未与PCI医院建立社交网络联系的基层医院，则只有在患者运至PCI医院后查看或再行12/18导联心电图及进一步治疗规划。

1.3 分组

将纳入的STMEI患者分为两组：转自与PCI医院建立社交网络联系的医院，院前急救资料已传输的患者，为资料传输组；而转自未与PCI医院建立社交网络联系的医院，院前急救资料未能被传输的患者，为资料未传输组。

1.4 资料收集

收集患者（1）一般资料情况：年龄、性别及吸烟状况；（2）既往病史：冠心病、心肌梗死、慢性阻塞性肺病、高血压病、糖尿病、血脂异常、尿酸异常、卒中和外周动脉疾病病史；（3）既往PCI史或冠状动脉旁路移植术史；（4）入院时生命体征：心率、血压，是否发生休克或心搏骤停；（5）入院即刻及PCI术后的心电图和超声心动图结果；（6）造影情况及手术资料：病变血管的数目、位置和狭窄程度，置入支架的位置与数量，是否使用主动脉内球囊反搏和临时起搏器；（7）院内是否发生心力衰竭及死亡；（8）救治相关时间节点：心肌总缺血时间——症状发作至球囊扩张时间（symptom to balloon，S2B）、FMC2B时间、首诊医院进门至出门（door-in-door-out，DIDO）时间、院间转运时间、进入PCI医院大门至球囊扩张（door to balloon，D2B）时间；（9）可能影响FMC2B达标率的条件性资料。通过电话回访和病历查询获取患者随访信息。

1.5 终点事件

主要终点为FMC2B时间。次要终点：（1）转运PCI患者FMC2B时间的各个组成部分，包括首诊医院进门至出门时间、院间转运时间和进入PCI医院D2B时间（2）患者的临床结局，包括心肌梗死后患者院内死亡，急性心力衰竭发生与否，左心室结构及功能指标（左心室射血分数、室壁运动情况、是否存在室壁瘤），患者术后30 d、90 d、1年随访期内主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）的发生情况。MACCE包括死亡、非致死性心肌梗死、卒中以及靶血管血运重建［7］。

1.6 统计学分析

所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析。连续变量使用均数±标准差或四分位数间距进行表示，组间比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。使用二元logistic回归方程预测影响FMC2B时间达标率的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料情况分析

严格按照纳入/排除标准筛选，最终共267例STEMI患者纳入本研究，其中资料传输组151例，资料未传输组116例。两组患者年龄、性别、吸烟史、既往病史、入院基本情况、Killip心功能分级、休克、心搏骤停等基线资料，及狭窄≥75%的血管数、左主干及左前降支相关梗死、置入支架数量、使用主动脉内球囊反搏、植入临时起搏器等造影资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1～2）。

2.2 两组患者救治延误及时间节点达标率情况

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者造影资料比较［例（%）］

两组患者转运时间比较，差异无统计学意义（P=0.151）。资料未传输组患者FMC2B时间［202（145，318） min比152（110，230）min，P＜0.001］、DIDO时间［70（33，176）min比45（26，83）min，P=0.001］及D2B时间［84（55，121）min比65（36，88）min，P＜0.001］显著大于资料传输组，差异均有统计学意义（表3）。资料传输组患者FMC2B时间（29.1%比13.8%，P=0.003）、D2B时间（78.8%比55.2%，P＜0.001）、DIDO时间（37.8%比23.3%，P=0.012）的达标率均高于资料未传输组，差异均有统计学意义（表4）。

表3 两组转运PCI 患者的救治效率情况比较［min，M（Q1，Q3）］

表4 两组患者按指南推荐时间节点的达标情况比较［例（%）］

2.3 影响FMC2B时间达标的因素分析

将年龄、性别、高血压病、糖尿病等进行logistic单因素回归分析显示，糖尿病、资料传输、首诊10 min内完成心电图与FMC2B时间达标率相关（均P＜0.05，表5）。将单因素分析结果中P＜0.05的因素纳入logistic多因素分析显示，首诊10 min内完成心电图（OR 2.853，95%CI 1.198～6.794，P＜0.001）、资料网络传输（OR 2.433，95%CI 1.241～4.773，P=0.010）与FMC2B时间达标率上升呈显著正相关，而糖尿病（OR 0.334，95%CI 0.141～0.792，P=0.013）与其呈负相关（表6）。

2.4 两组患者院内临床结局和随访MACCE发生率的比较

两组患者左心室射血分数＜50%、室壁运动障碍、合并室壁瘤、院内急性心力衰竭、院内死亡比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表7）。随访期内，资料传输组失访55例（36.4%），资料未传输组失访47例（40.5%），两组比较差异无统计学意义（P=0.495）。有效随访143例，其中资料传输组86例，资料未传输组57例。两组患者30 d、90 d MACCE比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；资料未传输组患者1年MACCE发生率（19.3%比8.1%，P=0.049）显著高于资料传输组，差异有统计学意义（表8）。

表5 影响FMC2B 时间达标的logistic 单因素分析

表6 影响FMC2B 时间达标的logistic 多因素分析

表7 两组患者术后预后特征比较［例（%） ］

3 讨论

本研究结果表明，区域协同救治体系中，社交网络联系的建立可明显缩短转运PCI STEMI患者的FMC2B时间，其救治时间组分中DIDO时间和D2B时间也有显著的降低。而且此措施有效地改善了该类患者FMC2B时间和D2B时间的达标率及其临床预后，实现了救治效率的提升。我国台湾地区于2012年建立了急诊转诊系统，该系统允许将患者信息及临床资料进行系统内医院间的往来互通。通过社交网络联系的建立，协同救治体系中无PCI能力或无全天候照护能力的医院与其对接医院间搭建了实时交流平台，患者资料迅速且直观地得以输送。在此基础上，PCI医院既可辅助指导STEMI患者首诊医院的急救输送，又能提前确保自己医院急救线路的畅通，极大可能地在患者到达PCI医院前激活导管室，做好医疗人员及再灌注物资准备，尽可能地缩短患者总缺血时间［8］。有研究表明，社交媒体资料传输的应用显著降低了转运PCI患者的D2B时间［（52.61±42.20）min比（78.40±50.64）min，P=0.003］［9］。本研究不仅探究了社交网络联系与D2B时间的关系，更着眼于能完整体现转运PCI患者系统延迟的FMC2B时间［10-12］，并得出阳性结论。在本研究中，DIDO时间的改善初步显示了PCI医院在社交网络联系建立的基础上，可起到远程帮助首诊医院作出更快、更合理的急救判断的作用。院间转运时间多与两医院的实际距离相关，对于本研究并无差异的院间转运时间，或许说明了区域协同救治体系中各PCI医院的分布较为合理，有较好的辐射能力。

《欧洲心脏病学会急性心肌梗死管理指南》［2］早已将D2B时间≤90 min和FMC2B时间≤120 min设立为评估各胸痛中心对转运PCI患者实施急救的质量基准。当D2B时间＞90 min后，再灌注时间每延迟15 min，STEMI患者的院内死亡率显著上升［13-14］。2006年美国心脏病协会成立的“D2B质量联盟”将其国内1000家拥有直接PCI能力的医疗单位的D2B时间达标率锁定在75%［15］。本研究中社交网络联系的建立和运用分水岭似地将转运PCI患者的D2B时间达标率划为78.8%和55.2%，说明了社交网络联系的建立实现了各医院对STEMI患者救治效率的改善，更将其匹敌国内外标准。既往研究显示，转运PCI是FMC2B时间能否达指南标准的负性影响因素［16］。在此背景下，本研究仅针对转运PCI患者作FMC2B时间达标的logistic多因素分析，发现院间有效的资料传输可部分抵消转运PCI因系统延误而导致的FMC2B时间的延长［17］，且不论患者是否于常规工作时间就诊，这种资料传输机制都能带来稳定的救治时间效益。

有大样本研究显示，当DIDO时间＞90 min时，患者院内死亡率明显高于30 min以内出入首诊医院的患者，但若DIDO时间尚在90 min内，院内死亡率差异不明显［18］。而本研究中资料未传输组的中位DIDO时间为84 min，并且尽管资料传输组的D2B时间≤90 min达标率较为可观，但其FMC2B时间达标率仍处于较低水平。这或许是导致本研究两组间院内急性心力衰竭发生率和死亡率尚未表现出统计学差异的原因。然而两组间1年MACCE发生率存在差异，初步肯定了院间资料传输对改善转运PCI患者远期预后的价值。

综上所述，社交网络联系的建立在STEMI患者的区域协同救治中发挥着中心作用。但仍需要进一步扩大样本量，且前瞻性地收集更完善的即时和随访资料，并校正分析，进一步确定社交网络联系的建立在转运PCI过程中的效能，并探索可能影响转运PCI患者FMC2B时间达标的因素，为制定能提高转运PCI患者救治效率的急救流程作出引导。