最大能量准分子激光冠状动脉成形术治疗慢性完全闭塞病变2 例

高好考 陈根锐 李成祥

1 临床资料

病例1 患者 男，51岁。主因“发作性胸闷气短1个月”于2019年2月28日收入中国人民解放军空军军医大学西京医院。患者1个月前感冒后出现胸闷气短，近半个月出现双下肢水肿，转入中国人民解放军空军军医大学西京医院。既往2型糖尿病10年，目前行胰岛素治疗；无高血压病等病史；吸烟史30年。入院查体：双下肺可闻及湿性啰音，呼吸音弱；心率62次/分，未闻及杂音；腹部查体未见异常。心电图示：V1～V3导联R波递增不良，T波倒置。超声心动图示：左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）39%，瓣口至高位乳头肌水平左心室后侧壁搏幅正常，余室壁搏幅普遍减低。肺部CT检查示：双肺炎症并肺水肿，左肺下叶膨胀不全，双侧胸腔积液，左侧为著。冠状动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）示：右冠状动脉（right coronary artery，RCA）1～3段弥漫性混合斑块，管腔重度狭窄，部分层面闭塞；4段房室支（atrio-ventricular，AV）管腔中度狭窄；4段后降支（posterior descending vessel，PDV）管腔重度狭窄；左主干（left main，LM）-左前降支（left anterior descending，LAD）7段可见弥漫性混合斑块、管腔重度狭窄，8段可见钙化斑块、管腔中度狭窄；第1、2对角支均可见弥漫性混合斑块，管腔重度狭窄；左回旋支（left circumflex artery，LCX）全程弥漫性混合斑块，管腔中-重度狭窄。RCA、LM、LAD及LCX均可见钙化，由冠状动脉CT评估回报积分，RCA 1146分，LM 170分，LAD 1769分，LCX 484分，共计3570分；入院后N末端B型脑钠肽前体4310 pg/ml（正常值＜125 pg/ml）。冠状动脉造影示：LM 40%狭窄；LAD近段80%～90%狭窄，钙化弥漫性病变；LAD 第1对角支（D1）90%狭窄；LAD中段80%～90%狭窄，钙化弥漫性病变；RCA中段100%狭窄，为慢性完全闭塞（chronic total occlusion， CTO）病变；RCA近段80%狭窄；LCX近段90%狭窄（图1 A～D）。入院诊断：（1）冠心病，缺血性心肌病，不稳定型心绞痛，陈旧性前壁心肌梗死，美国纽约心脏病协会（New York Heart Disease Assocation ，NYHA）心功能Ⅲ级；（2）2型糖尿病；（3）肺部感染。入院后给予抗心力衰竭、抗炎、抽胸腔积液、抗凝等治疗，患者症状好转后行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。本次拟处理RCA中段CTO病变。

PCI过程：术中经右股动脉选用7 F EBU3.5指引导管（美国美敦力公司），经右桡动脉选用7 F SAL 1.0指引导管（美国美敦力公司）。双侧造影显示RCA中段闭塞段长度＜20 mm，在微导管Corsair（日本ASAHI公司）支撑下将Daia3导引导丝（日本ASAHI公司）顺利通过闭塞病变（图1 E），Corsair通过病变换为SION导引导丝（日本ASAHI公司），随后以1.5 mm×20.0 mm球囊（美国美敦力公司）扩张CTO病变，不能通过，于Guidezilla导管（美国波波士顿科学）提供强支撑下送入1.25 mm×15 mm球囊（美国美敦力公司）仍不能通过。应用0.9 mm准分子激光冠状动脉成形术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）导管（德国叶聚医疗有限公司）沿SION导引钢丝对闭塞段近段斑块进行消蚀治疗，脉冲频率（Frequency）为60 Hz，能量密度（Fluence）为80 mJ/mm2，ELCA导管推进速度为0.5～1.0 mm/s（图1 F）。在消融完1次后要稍微回退，不要一直顶着消融点，这样便于肝素水冲洗和降温。消融过程中即使采用最大能量7次消融，ELCA导管仍不能贯通CTO病变，随后尝试用1.5 mm×20 mm球囊通过病变，成功进入闭塞段内预扩张（图1 G），顺利置入药物洗脱支架1枚，术后造影证实支架释放满意，心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysisin myocardialinfarction，TIMI）血流分级Ⅲ级，无对比剂渗漏（图1 H）。患者心功能差，左冠状动脉病变严重，术中缺血风险较大，和家属沟通后拟在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助下行PCI术，家属同意并签字。10 d后左冠状动脉病变PCI术在ECMO支持下完成。

图 1 准分子激光冠状动脉成形术治疗RCA中段CTO病变 A～B.LAD和前降支和回旋支弥漫性病变和钙化；C～D.RCA近段钙化，中段CTO病变（箭头所指为CTO近段）；E.双侧造影RCA闭塞段长度（箭头所指为闭塞段长度）；F.激光导管消融RCA CTO近段斑块（箭头所指为激光导管）；G.小球囊成功扩张CTO病变（箭头所指为小球囊扩张病变）；H.支架置入后影像

病例2 患者 女，64岁。主因“活动后胸痛3年，加重3个月，再发1周”于2018年12月10日收入中国人民解放军空军军医大学西京医院。1周前当地医院诊断为急性下壁心肌梗死，急诊行PCI，造影显示LAD 6段100%闭塞，LCX中远段60%狭窄，RCA中段弥漫性狭窄80%～90%；4段PDV 90%狭窄，于RCA 1～2段置入支架，4段PDV行经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）；LAD尝试开通失败。既往高血压病10年。入院查体：双下肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率84次/分，未闻及杂音；腹部查体未见异常。心电图示：陈旧性前壁心肌梗死，急性下壁心肌梗死；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联T波低平。超声心动图示：LVEF 48%，高位乳头肌水平以下室间隔、左心室前壁和左心室下壁搏幅减低。实验室检查肌钙蛋白I 0.891 ng/ml（0～0.03 ng/ml）。入院后冠状动脉造影示：LAD近段100%狭窄（CTO病变）；LCX近段50%狭窄，远段90%狭窄；RCA近段40%狭窄，中段支架内血流通畅；4段PDV 80%狭窄（图2 A～C）。入院诊断：（1）冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性前壁心肌梗死，急性下壁心肌梗死，Killip心功能分级Ⅰ级；（2）高血压病3级。本次拟处理LAD CTO病变。

PCI过程：术中经右股动脉选用7 F EBU3.5指引导管，经右桡动脉选用7 F AL 0.75指引导管。双侧造影显示LAD入口模糊不清晰，远段着陆点欠佳，RCA到LAD可用的侧支血管较差，闭塞段长度＞20 mm（图2 D）。比较有利的是，LAD闭塞近段有1个对角支，在血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS，美国波士顿科学公司）引导下寻找LAD CTO病变穿刺入点。首先在微导管Corsair支撑下送Gaia1导引导丝尝试通过CTO病变，但不能顺利通过（图2 E）；随后换为较硬的Conquest pro 12导引导丝（日本ASAHI公司），多次调整导丝最终进入远端真腔内，但Corsair导管不能通过CTO病变，选用1.25 mm×15 mm球囊（美国美敦力公司）仍不能通过病变，随后应用0.9 mm ELCA导管（德国叶聚医疗有限公司）沿Conquest pro 12导引导丝对闭塞段近段斑块进行消蚀治疗，脉冲频率60 Hz，能量密度为80 mJ/mm2（图2 F）；采用最大能量多次消融，ELCA导管仍不能贯通CTO病变，后用1.5 mm×15 mm球囊和2.0 mm×20 mm球囊（美国美敦力公司）分别成功进入闭塞段内预扩张（图2 G）；顺利置入药物洗脱支架2枚。术后造影证实支架释放满意，TIMI血流分级Ⅲ级，无对比剂渗漏等并发症发生（图2 H）。

2 讨论

图 2 准分子激光冠状动脉成形术治疗LAD近段CTO钙化病变 A～B.LAD CTO病变；C.RCA支架术后，血流通畅；D.双侧造影LAD闭塞段入口不清，病变较长，侧支显影不清；E.IVUS指导下LAD入口穿刺；F.激光导管消融CTO病变近段斑块；G.小球囊成功扩张CTO病变；H.支架置入后影像

ELCA基于波长308 nm紫外线能量来消蚀溶解血管内的血栓、斑块等组织，能有效提高冠状动脉多种复杂病变的成功率和有效率，特别是球囊不能通过和扩张的病变，包括CTO病变和严重钙化病变。在CTO病变中，导引导丝通过CTO病变但微导管不能跟进的情况在临床最常见，约占CTO病变比例的7%［1］。目前最常用的处理策略包括增强导管支撑力、选用较小球囊扩张，采用球囊支持下微夹层技术、换用更小外径的微导管（如Caravel、Turnpike LP）、换为尖端较硬微导管（Tornusi、Turnpike Gold）、ELCA导管、斑块外挤压技术、Carlino技术或换为逆向技术等［2］。CTO病变中严重钙化成分往往是阻碍介入器械前进的主要阻力，ELCA导管的小外径（0.9 mm）和操作应用简单［沿标准的0.014 in（1 in=2.54 cm）导丝推送］及导管推送性、跟踪性和灵活性等的改进，使ELCA较旋磨和切割球囊在处理血管钙化扭曲病变中安全有效［3］。ELCA基于紫外线能量（308 nm波长），通过惰性气体与卤族元素（如氯化氙）作为活性介质产生短波长、高能量的紫外线脉冲光源，能够分裂和分解动脉粥样斑块内分子键，发挥消蚀作用［4］。

应用ELCA处理CTO病变安全性和有效性有较多研究报道。Badr等［5］在不同临床情况下应用ELCA，纳入119例患者（124例病变），其中32例CTO病变患者，该研究发现使用ELCA治疗成功率可达到93.8%，而ELCA相关并发症有3例夹层、1例穿孔和1例血栓形成（总的并发症发生率为15.6%）。Fernandez等［6］对58例钙化病变行PCI，证实球囊不能通过，特别是旋磨导丝不能通过的病例采用ELCA辅助治疗，其中18例为CTO病变，ELCA成功率为88.9%（2例ELCA不能通过病变），无相关并发症发生。赵杰等［7］在3例CTO病变患者中应用ELCA治疗，器械操作与PCI全部成功，术中未发生血管夹层、穿孔、慢血流、血栓形成，随访期间未发生心绞痛、心肌梗死、死亡。这些研究多采用中等能量，能量密度为40 mJ/mm2，脉冲频率25 Hz达到贯通CTO病变。Sapontis等［8］曾报道应用ELCA较大能量脉冲频率为60～80 Hz、能量密度为80 mJ/mm2消融CTO病变，同时对CTO近段不能刺入的病变在无导丝支撑下进行斑块消融，均证实高能量消融斑块安全有效。本文仅观察总结2例患者，CTO病变钙化较重，ELCA应用最大能量（脉冲频率为60～80 Hz，能量密度为80 mJ/mm2）消融仍不能贯通，但消融多次后钙化纤维斑块组织松解，小球囊可以通过，最终手术成功。术中无血管夹层、穿孔、慢血流、血栓形成和穿孔等发生。因此对CTO病变钙化、纤维化较重，即使ELCA最大能量不能贯通CTO病变，但对近段斑块消融松解也利于随后器械通过，并且最大能量使用也是安全和有效的。

本文介绍了2例患者使用最大激光能量仍不能贯通CTO病变，但激光能量松解CTO病变近段钙化纤维斑块，最后便于小球囊通过手术成功，但仍需要足够样本量的前瞻性研究。