胃癌术后伴肠道转移 1例

刘霞，张玲

1包头医学院中心临床医学院，内蒙古 包头 014000

2包头市中心医院消化内科，内蒙古 包头 014000

胃癌的远处转移主要以腹膜和肝脏为主，肠道转移并不多见，且临床表现缺乏特异性，容易导致漏诊或误诊，若能早期诊断，在出现全身广泛转移之前进行综合治疗，可能会延长患者生存时间。本文报道1例仅以腹胀为临床表现的胃癌术后伴肠道多处转移癌的病例。

1 病历资料

患者，男，62岁，因“胃癌术后2年，上腹胀1个月”于2020年3月31日入住包头市中心医院。患者曾于2018年5月14因上腹痛在本院住院治疗，当时胃镜检查结果显示为胃鲍曼氏Ⅱ型胃癌，结肠镜检查结果为结肠多发息肉（回盲部见1枚直径约8 mm半球状隆起，乙状结肠见2枚直径约5、10 mm半球状及亚蒂状隆起），病理学检查结果为低级别管状腺瘤，未对肠息肉进行切除治疗。胸腹部增强计算机断层扫描（CT）检查结果显示为腹膜后、网膜间多发淋巴结，提示转移可能。随后于2018年5月31日转诊上级医院剖腹探查，行胃大部切除术+部分淋巴结清扫术（15/45），术后病理结果为胃中低分化腺癌，肿瘤细胞呈印戒细胞样，伴淋巴结转移，大网膜受累，临床病理分期为T4bN3aM1，Ⅳ期，术后给予8个周期的奥沙利铂+替吉奥化疗，末次化疗为2019年1月底，定期复查胃镜及CT，未见复发及肿瘤转移征象。2020年2月底患者感上腹胀，无恶心、呕吐、便血、腹泻、排便困难等症状，为进一步复查及切除肠道息肉入住本院消化内科。既往高血压病史10余年，规律口服硝苯地平Ⅱ缓释片；痛风病史10余年。入院查体：中上腹部可见长约10 cm纵行手术瘢痕，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。入院后完善相关实验室检查，结果显示：糖类 抗 原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）为29.4 U/ml，糖类抗原19-9（carbohydrateantigen 19-9，CA19-9）为614.04 U/ml；便隐血试验弱阳性；血常规、肝肾功能、电解质等均正常。胃镜检查结果显示：远端胃大部切除、残胃潴留、残胃炎。全腹部增强CT检查结果显示：胃癌术后改变，腹腔内多发增大淋巴结，考虑转移，左及右半结肠局部肠管壁增厚。正电子发射计算机断层显像（position emission tomography，PET）/CT检查结果显示：胃癌术后，各吻合口处未见明显复发征象，定期复查；结肠内多发异常高代谢影，符合肠道肿瘤表现，腹壁正中切口下方、腹膜后腹主动脉周围及肠间隙内多发稍高代谢淋巴结，考虑转移可能。肠镜检查结果显示：横结肠近肝曲、脾曲、直肠分别见10～20 mm的丘状隆起结节，表面发红，部分伴糜烂，周围明显充血（与息肉位置不同），分别进行多点活检，病理结果显示：①横结肠近肝曲，局灶间质内可见散在个别异型细胞，性质待定；②脾曲，局灶可见异型条索状细胞，符合低分化腺癌；③直肠，高度考虑腺癌。此外，内镜下切除回盲部及乙状结肠处的3枚息肉并送病理检查，结果显示为低级别管状腺瘤。复查肠镜，对横结肠近肝曲、脾曲、直肠的病变再次深度活检，病理检查结果均为腺癌，角蛋白免疫组化结果为 CK7（+）/CK20（-）。综合临床表现、诊治过程及辅助检查结果，经肿瘤科及普外科专家联合会诊，对患者的最后诊断达成一致意见，即胃癌术后淋巴结转移，伴肠道多处转移，建议转普外科行部分结肠切除术，患者拒绝并出院。20天后患者出现肠梗阻，再次就诊于包头市中心医院普外科，术中发现小肠恶性肿瘤至肠腔狭窄，伴全腹腔转移，行梗阻小肠切除术、端端吻合术，解除肠梗阻，病理回报低分化腺癌，术后38天患者死于胃癌广泛转移。

2 讨论

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤，也是导致肿瘤相关死亡的第三大原因[1]，目前，手术是胃癌的首选治疗方法，但术后仍有40%～90%的患者会发生局部复发或远处转移[2]。胃癌肠道转移相对罕见，临床表现缺乏特异性。本研究患者胃癌根治术后2年，以上腹胀就诊，结合入院后全腹部CT提示腹腔多发转移淋巴结，需注意与残胃癌鉴别；CT提示患者局部肠管壁增厚，结合既往多发息肉病史，需注意结肠息肉癌变可能，与肠镜检查结果及免疫组化结果相比较可进行鉴别；此外，肠镜下观察癌变位置，表现为丘状隆起结节，表面发红，可见糜烂，周围充血，需注意与克罗恩病的鉴别。胃癌肠道转移多累及黏膜下层，黏膜层多保持完整，结肠镜下表现为黏膜下层结节状病变，内镜下活检阳性率低，而用黏膜下活检技术可以提高诊断阳性率。

本研究患者胃癌术后欲行肠息肉切除时，发现肠道多处癌变。因此，胃癌术后患者定期行肠镜检查是有必要的，在肠镜检查过程中对高度怀疑胃癌术后肠道转移的病变，取病理活检时应层次更深、范围更广，必要时结合超声检查及腹腔镜探查，以尽可能早期诊断。