两种皮瓣修复法治疗口腔癌术后软组织缺损的效果对比△

张兴安，张兰芳，谭小尧，明华伟，韩新生，袁宗毅，王华东，李婷

南充市中心医院1口腔颌面外科，2烧伤整形外科，四川 南充6370000

颌面部组织具有器官多和结构复杂的特点，生理功能比较重要，患者该部位因手术或外伤造成组织缺损会严重影响其身心健康和生活质量[1]。早中期口腔癌多为局部发生病变，具有低远处转移率和高生存率的特点，中晚期口腔癌病灶较大，患者的远处转移率高，且5年生存率不佳[2]。临床上对口腔癌一般采用外科手术治疗，但治疗后手术所致颌面部大面积软组织缺损急需修复[3]。常用的修复方法为肌皮瓣修复法，包括带蒂肌皮瓣法和游离组织瓣法，游离组织瓣法一般为游离背阔肌肌皮瓣、前臂皮瓣等，带蒂肌皮瓣法则主要应用颏下岛状皮瓣、额部岛状瓣等[4]。皮瓣修复必须具备以下要求：手术持续时间短，修复效果好，对患者组织的损伤小，因此，在实际临床工作中，选择何种皮瓣进行修复常常困扰很多医师[5]。本研究分析并比较了颏下岛状皮瓣和吻合血管游离前臂皮瓣两种皮瓣修复法治疗口腔癌术后软组织缺损的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月至2018年6月南充市中心医院收治的口腔癌根治术后软组织缺损患者。纳入标准：①经病理检查确诊为口腔癌；②接受口腔癌根治术；③采用颏下岛状皮瓣修复法或吻合血管游离前臂皮瓣修复法进行缺损部位修复；④年龄为30～80岁；⑤临床资料完整。排除标准：①颈部淋巴结分级为N2级以上；②肿瘤向腹腔等其他部位转移；③合并严重精神疾病；④术前接受过头颈部放射治疗。依据纳入和排除标准，本研究共纳入99例患者。根据移植部位的不同将患者分为颏下岛状皮瓣组（n=52）和前臂皮瓣组（n=47），颏下岛状皮瓣组患者接受颏下岛状皮瓣修复法治疗，前臂皮瓣组患者接受吻合血管游离前臂皮瓣修复法治疗。颏下岛状皮瓣组患者中，女24例，男28例；年龄为30～78岁，平均年龄为（54.29±3.78）岁；病变部位：口底16例，舌部23例，口颊13例；皮瓣面积为4.6 cm×5.6 cm～7.9 cm×8.4 cm。前臂皮瓣组中，女20例，男27例；年龄为31～80岁，平均年龄为（54.63±3.84）岁；病变部位：口底13例，舌部20例，口颊14例；皮瓣面积为4.4 cm×5.2 cm～7.5 cm×8.6 cm。两组患者的性别、年龄、病变部位、皮瓣面积比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

颏下岛状皮瓣组患者接受颏下岛状皮瓣修复法进行术后组织修复，患者取平卧位，抬高肩膀，颈部向后方伸展，头部往后仰。依据患者颏部皮肤松弛情况、缺损创面的大小及面积设计皮瓣形状和大小，选择距离双侧下颌角间、下颌骨下缘10 mm附近作为皮瓣上缘切口，而皮瓣下缘切口则选取舌骨水平下缘10 mm附近，选择位置后进行标记。将皮肤、皮下组织、颈阔肌切开，沿切口上缘标记线分离出面神经下颌缘支与面动静脉-颏下动静脉蒂。切开二腹肌，分离出面动静脉，切除颌下腺。将面动静脉近心端切断后进行结扎，充分游离肌皮瓣血管蒂，准备颏下岛状皮瓣，该皮瓣由面静脉逆行回流、面动脉逆行供血。皮瓣制备完毕后，将带蒂皮瓣转移至缺损区进行修复。最后直接拉拢缝合颏下皮肤缺损区周围皮肤及皮下组织。

前臂皮瓣组患者接受吻合血管游离前臂皮瓣修复法进行术后组织修复，用记号笔将前臂头静脉和桡动脉走向标记出来，移植皮瓣中线为两者中点连线，皮瓣形状和大小根据前臂皮肤松弛度、修复距离及修复范围而设计。在口腔癌根治术时切取前臂桡侧皮瓣。止血后，从皮瓣远端将皮肤切开，在浅筋膜下分离桡动静脉及皮瓣，将头静脉和桡血管蒂充分游离，在此过程中注意避免桡神经浅支受损。皮瓣制备完成后，将其转移至缺损区进行修复，血管端吻合（先吻合静脉，再吻合动脉）并修平。采用修整后腹部中厚皮瓣覆盖供区创面，缝合后加压包扎。

1.3 观察指标

比较两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况及术后皮瓣存活率。比较治疗前后两组患者的语言、吞咽、咀嚼功能及生活质量和治疗满意度。

1.4 评价标准

由3位颌面外科医师采用汉语语音清晰度测试字表[6]评价患者的语言功能，语音清晰度=正确读出字数/字数表总数×100%，语音清晰度＜71%、71%～96%、＞96%分别表示重度障碍、轻度障碍和正常。依据患者饮食种类评价患者的吞咽功能，分为正常饮食、软食及流食。通过咀嚼效率评价患者的咀嚼功能，患者咀嚼重量为5 g均匀大小的干脆花生米，咀嚼20 s后将残渣吐出，使用筛孔直径为2 mm的筛子反复冲洗，随后将获得的残渣置于65℃恒温箱中烘干，然后进行称重，依据公式计算患者的咀嚼效率：咀嚼效率=（原重-残重）/原重×100%[7]。

采用健康调查简表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）评价患者的生活质量，包括社会功能、生理功能、生理职能、情感职能、精神健康、躯体疼痛、活力和一般健康状况8个维度，总分为100分，各维度分数越高代表生活质量越好。

患者完成治疗后，采用自制调查问卷评价患者对治疗的满意度，分为非常满意、满意、一般和不满意。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正>态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

颏下岛状皮瓣组患者的手术时间短于前臂皮瓣组，术中出血量少于前臂皮瓣组，术后并发症发生率低于前臂皮瓣组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后皮瓣存活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 治疗满意度的比较

颏下岛状皮瓣组患者的治疗满意度为96.15%（50/52），明显高于前臂皮瓣组的70.12%（33/47），差异有统计学意义（χ2=10.421，P=0.001）。（表2）

表2 两组患者的治疗满意情况[n（%）]*

2.3 生活质量评分的比较

治疗前，两组患者的社会功能、生理功能、生理职能、情感职能、精神健康、躯体疼痛、活力、一般健康状况评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的上述评分均高于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患者的上述评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

2.4 语言、吞咽及咀嚼功能的比较

治疗前，两组患者的语言、吞咽及咀嚼功能比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，颏下岛状皮瓣组患者的语言、吞咽、咀嚼功能均较本组治疗前改善，差异均有统计学意义（Hc=74.102，P＜0.05；Hc=27.392，P＜0.05；t=28.450，P＜0.05）；前臂皮瓣组患者的语言、吞咽、咀嚼功能均较本组治疗前改善，差异均有统计学意义（Hc=52.202，P＜0.05；Hc=19.643，P＜0.05；t=27.710，P＜0.05）。治疗后，两组患者的语言、吞咽及咀嚼功能比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表3 治疗前后两组患者生活质量评分的比较（±s）

表3 治疗前后两组患者生活质量评分的比较（±s）

注：*与本组治疗前比较，P＜0.05

维度社会功能生理功能生理职能情感职能精神健康躯体疼痛活力一般健康状况治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后60.62±4.83 86.85±5.37*63.59±5.82 80.35±4.81*59.33±4.57 77.65±5.34*59.34±4.82 79.65±4.33*65.42±3.57 85.41±6.53*56.41±4.69 75.44±5.37*57.67±5.88 78.83±6.54*58.44±4.94 79.43±5.32*60.36±4.71 85.54±4.39*63.67±5.72 78.49±5.33*59.42±4.63 76.41±5.36*59.41±4.69 74.79±5.30*65.54±3.71 83.84±4.02*56.52±4.77 74.10±5.36*57.64±5.72 76.20±5.42*58.55±5.06 78.69±5.25*时间颏下岛状皮瓣组（n=52）前臂皮瓣组（n=47）

3 讨论

口腔癌患者进行手术根治后面部组织会出现大面积缺损，患者若接受直接缝合治疗则会对正常言语及吞咽功能造成不良影响，致使患者心理及生活状态不佳[8]。临床医师一般主张口腔癌患者在进行根治性手术的同时接受组织功能修复和重建，以改善患者的治疗效果及生活质量[9]。对颌面部缺损位置进行组织修复的皮瓣应该具有美观、安全及功能化并存等特点。随着显微外科技术的不断发展，通过血管吻合技术进行组织皮瓣游离修复在颌面部缺损中的应用越来越多，临床中常用的皮瓣游离方式为股间外侧和前臂皮瓣游离[10]。近年来颏下岛状皮瓣也被用于组织缺损的修复，且已经取得了较好效果。

前臂皮瓣属于游离皮瓣，具有位置浅、厚度适中、血管粗、管蒂长短适中、血供丰富等特点，这些特点使其在口腔癌术后组织缺损修复中的可操作性、塑形性较好，可与颈部相应直径的血管吻合，血管恒定，变异可能性低，同时容易存活[11]。颏下岛状皮瓣属于复合组织瓣，在具有与前臂皮瓣相似特点的同时还具有操作方便易行、术后不会发生色素沉积或瘢痕增生等优势[12]。本研究结果显示，颏下岛状皮瓣组患者的手术时间短于前臂皮瓣组，术中出血量少于前臂皮瓣组（P＜0.05），分析原因可能是由于颏下区无重要血管和神经，可避免神经血管损伤，对患者血供的影响较小，术中无需更改体位，皮瓣制作简单，手术操作快。本研究中，颏下岛状皮瓣组患者的术后并发症发生率低于前臂皮瓣组（P＜0.05）。首先，在进行皮瓣组织修复期间，手术时间延长是患者术后发生并发症的危险因素；其次，这是由颏下岛状皮瓣和前臂皮瓣独有的结构特点造成的，手术时颏下岛状皮瓣的制作通常以肌肉为蒂，连同其皮下组织、皮肤一同转移至缺损部位，具有愈合快、抗感染能力强等特点，而前臂皮瓣由于过厚，弹性好，但抗感染能力较差，导致其造成的并发症较多[13]。虽然两组患者的并发症发生率存在差异，但两组患者术后皮瓣存活率比较，差异未见统计学意义。

表4 治疗前后两组患者的语言、吞咽及咀嚼功能

口腔癌患者接受缺损组织修复的目的主要是在恢复正常外形的基础上对颌面部紊乱的生理功能进行重建。Saenthaveesuk等[14]研究中，5例口腔癌患者接受手术切除和颈部剥离，同时采用游离皮瓣进行颌面部生理功能重建，术后患者的吞咽功能和语言功能均获得了显著改善。本研究依据患者的语言清晰度、饮食种类以及咀嚼花生情况评价其语言、吞咽及咀嚼功能，结果显示，治疗后两组患者的语言、吞咽、咀嚼功能均较本组治疗前改善（P＜0.05），且两组患者上述功能的恢复情况相似，提示两种方法均能够使患者的颌面部生理功能恢复正常，与梁刚等[15]的研究结果类似。颌面部生理功能修复后可使患者正常进行生活和工作，因此两组患者治疗后的生活质量改善情况相似。本研究结果还显示，颏下岛状皮瓣组患者的治疗满意度为96.15%，明显高于前臂皮瓣组的70.12%（P＜0.01），这可能是由于颏下岛状皮瓣取材位置较为隐蔽，切口缝合不需要进一步植皮操作而可直接进行缝合，其美观度优于前臂皮瓣修复。

综上所述，对于口腔癌术后软组织缺损患者，采用颏下岛状皮瓣修复法与吻合血管游离前臂皮瓣修复法均可改善患者的颌面部生理功能和生活质量，且效果相似，但颏下岛状皮瓣修复法可缩短手术时间，减少术中出血量和术后并发症发生率，且患者对其满意度较高，但在临床使用中还要考虑医院与患者实际情况进行选择。