超声造影在甲状腺微小乳头状癌诊断中的应用价值分析

袁国胜，黄蕾，李炎

郑州市第七人民医院功能科，郑州 450000

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是临床常见的甲状腺恶性肿瘤类型，一般是指肿瘤直径小于1.0 cm的甲状腺癌，临床特征是无典型临床症状，发病极为隐匿，但是预后较好，因此需要早期对其进行明确诊断，对改善患者预后具有积极意义[1]。传统的诊断方法为超声诊断，但是在与良性结节的鉴别诊断方面比较困难。超声造影是利用血液中气体微泡在声场中的非线性效应与形成的强烈背向散射原理获取对比增强突向，因此能够清晰显示肿瘤血管微循环血流灌注与血流动力学情况，弥补了传统超声检查对于微血管显示的不足[2]。本研究分析超声造影对PTMC的应用价值，以期为临床提供指导和依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2019年8月在郑州市第七人民医院治疗的甲状腺小结节患者的病历资料。纳入标准：①经术后病理学确诊；②TI-RADS分类为3类和4类；③实性结节，最大径≤10 mm；④接受甲状腺超声造影检查。排除标准：①囊实性结节、内部粗大钙化结节；②合并其他系统恶性肿瘤。根据纳入、排除标准，共纳入70例甲状腺小结节患者，共计88个结节，均为女性患者，年龄24～67岁，平均（43.39±8.91）岁。

1.2 检查方法

采用西门子S2000彩色多普勒超声仪进行诊断，探头频率为4～9 MHz，使用二维超声将病灶定位后开展超声造影检查，Bracco SonoⅤue造影剂稀释后经肘静脉快速推注4.8 ml，机械指数0.05～0.08，单点聚焦置于病灶深部边缘，将增益进行调整使甲状腺背景回声，气管、筋膜在可见水平，选择病灶最大切面，切换至造影模式，动态观察造影剂灌注达峰及退出的全过程，同步存储、录像造影全过程。

1.3 图像分析

由医师调取存储图像回放，对结节的增强强度、增强模式、增强均匀性、增强后边界等进行分析，利用设备自带分析软件进行分析，选择结节内部增强明显区域及同深度甲状腺实质作为感兴趣区，获得TIC曲线，并进行拟合，得到达峰时间（time to peak，TTP）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、达到最高值（PEAK）、最大灌注强度（maximum perfusion strength，SImax）和平均灌注强度（mean perfusion strength，SImean）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

88个结节中，PTMC共计54个，结节直径4.00～10.00 mm，平均（6.01±0.22）mm；良性结节34个，结节直径3.50～10.00 mm，平均（5.93±0.26）mm。PTMC与良性结节直径比较，差异无统计学意义（t=1.547，P=0.125）。

2.2 PTMC 与良性结节超声造影征像的比较

PTMC结节增强时间慢进、低/等增强、增强后大小改变和边界不清的比例均明显高于良性结节，而环状增强比例明显低于良性结节，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 PTMC与良性结节超声造影征像的比较

2.3 PTMC 与良性结节超声造影定量参数的比较

PTMC结节PEAK、SImax、SImean均明显低于良性结节，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

3 讨论

甲状腺癌属于临床常见的头颈部恶性肿瘤，发病率占全身恶性肿瘤的1%，近年来发病率呈逐年升高趋势，目前针对甲状腺癌主要采取手术切除治疗，但是术后仍有部分患者出现复发和转移[3-4]。甲状腺癌在各个年龄段均可以发生，一般女性发病率是男性的3倍，患者早期出现颈部缓慢增长的肿物，因此临床体征不明显，到晚期后肿物会对人体组织形成压迫与侵犯，造成患者出现吞咽、呼吸困难以及发音功能异常，严重影响了患者的生活质量和生命安全[5-6]。目前临床治疗甲状腺癌唯一的根治方法是采取手术切除，因此早期对PTMC进行明确诊断对临床开展手术治疗并改善患者预后具有重要意义[7-8]。目前临床诊断甲状腺癌的方法较多，但是各具优劣，组织病理学诊断一直是临床诊断的金标准，但是部分病例图片可见完整包膜和滤泡样结构，这对早期诊断带来了困难，部分患者还存在不完全包膜穿透以及血管侵犯不明确情况，因此在临床诊断的敏感性和特异性方面也存在劣势[9]。此外临床常用的方法还包括超声、计算机断层扫描（CT）以及磁共振成像（MRI）等手段，超声检查性价比高，可重复性强，但是仅适用于结节病变的筛查，CT和MRI对直径小于1 cm结节的灵敏度与特异度均不高，因此在甲状腺微小癌的检查方面优势不明显[10]。

表2 PTMC与良性结节超声造影定量参数的比较

超声造影检查近年来在临床被广泛应用，也称为声学造影检查，能够清晰显示病灶血管血流灌注情况，尤其是在血液供应丰富程度包括大血管到微血管的血管走行检查中均具有优势，目前在腹部脏器方面成熟开展，但是在浅表小器官的应用中还缺乏成熟研究[11]。PTMC造影特征主要如下：慢进、向心性增强、不均匀性增强、达峰时呈等增强或低增强、增强后结节增大或缩小、边界显示不清晰、增强后结节周缘无环状增强[12]。病理学发现PTMC标本为灰白色，质硬，中心及边缘常伴有瘢痕钙化或纤维化，造影剂的微泡很少能够进入到瘢痕钙化和纤维化组织中，这会导致造影剂进入时间延长即慢进以及乏血供的低增强状态[13-14]。人体正常甲状腺腺体富含血管，一旦注入造影剂呈快速均匀性高增强的增强模式，而PTMC造影检查提示呈低增强或等增强正好作为鉴别诊断的参照物[15]。此外PTMC具有侵袭性边界，浸润性生长及肿瘤组织内的血管分布不均匀，肿瘤新生血管管壁相对薄弱，内皮细胞间存在较大缝隙，通透性增加，造影剂容易外漏，形成了造影后结节增大，边界显示不清晰。有报道发现甲状腺恶性结节造影增强方式与结节大小关系密切，直径小于10 mm的恶性结节造影主要呈乏血供表现[16-17]。

本研究还对超声造影血流指标进行分析，PTMC结节PEAK、SImax、SImean均低于良性结节，说明采用超声造影定量参数在诊断良恶性甲状腺结节方面具有较好的价值。通过引入相对参数主要是为了消除患者个体化差异，减少可以影响定量分析的干扰因素[18]。研究发现PTMC一方面由于新生血管床未完全形成，血管壁薄且分布均匀，边缘更为密集，另一方面新生血管管壁的屏障功能尚未形成，会在肿瘤自身作用下出现坏死，导致形成无功能状态，也会表现为低增强或无增强[19-20]。本研究分析发现，88个结节中，PTMC共计54个，结节直径4.00～10.00 mm，平均（6.01±0.22）mm。通过超声造影对良恶性结节检查，PTMC结节增强时间慢进、低/等增强、增强后大小改变和边界不清的比例均明显高于良性结节，而环状增强比例明显低于良性结节，说明在超声造影中PTMC结节表现为增强时间慢进且边界不清晰，环状增强比例下降，有助于与良性结节进行鉴别。本研究的优势在于证实了超声造影在区分良恶性甲状腺结节方面的特点和优势，为临床早期合理诊断PTMC提供了依据，但是由于受到造影仪器、微泡直径限制影响，对于最大直径小于0.5 cm的结节开展造影模式观察还具有一定的局限，而且本研究属于回顾性分析，在不同类型甲状腺癌的超声造影可能存在一定差异性，还需扩大样本量深入论证分析。

综上述所，超声造影在PTMC诊断中有较好的应用价值，可提供影像征像及定量参数以便诊断。