腹横肌平面阻滞辅助全身麻醉在结直肠癌根治术患者中的应用效果观察

张新科，司小萌#，司海超，郭培霞，张朔，赵东波，王新伟

南阳市中心医院1麻醉科，2普外科，河南 南阳 473000

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，手术切除是其主要治疗方案。腹腔镜因具有微创、手术切口小、术后恢复快、操作简单等优势而广泛应用于结直肠癌根治术，但是，部分患者术后仍存在严重疼痛感，导致一系列应激反应发生，提高了并发症的发生率[1]。近年来，有研究发现，外科手术治疗会损伤患者的外周神经末梢，使患者术中、术后出现较强的应激反应，而且，在伤口愈合阶段，组织损伤、伤口创伤等造成的疼痛会在一定程度上刺激机体释放大量炎性因子，同时诱发疼痛外周敏感化和疼痛中枢敏感化，加重疼痛感[2-3]。随着快速康复理念的不断推广，腹腔镜手术疼痛治疗方案也从开放手术镇痛管理思路逐步转变为患者自控静脉镇痛、硬膜外镇痛等，而腹横肌平面阻滞是近年兴起的新型区域阻滞技术，现已被应用于多种腹部手术中，可有效改善患者的术后疼痛情况[4-5]。基于此，本研究对比了硬膜外阻滞与腹横肌平面阻滞对全身麻醉下结直肠癌根治术患者术中循环、应激、炎症反应及术后镇痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2019年5月南阳市中心医院收治的于全身麻醉下行结直肠癌根治术的结直肠癌患者。纳入标准：①经术后病理确诊为结直肠癌，均实施结直肠癌根治术；②临床分期为Ⅰ、Ⅱ期[6]；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级；④年龄为35～75岁，体重指数（body mass index，BMI）＜35 kg/m2，性别不限；⑤临床资料完整，能正常获取研究所需全部资料。排除标准：①术前临床症状及影像学检查发现肿瘤出现远处转移，或手术过程中发现其出现广泛转移；②术中、术后需要输血；③长期服用镇痛药物，或近期（3个月内）使用过激素或免疫制剂；④术前检查心、肝、肾等功能异常；⑤合并免疫、内分泌、中枢神经系统疾病；⑥术前检查发现凝血功能障碍。根据纳入和排除标准，本研究共纳入80例全身麻醉下行结直肠癌根治术的结直肠癌患者，根据麻醉方法不同将其分为腹横肌组和硬膜外组，各40例。腹横肌组给予全身麻醉+腹横肌平面阻滞，硬膜外组给予全身麻醉+硬膜外阻滞。两组患者的性别、年龄、BMI、术中出血量和手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者的临床特征

1.2 麻醉方法

全部患者进入手术室后常规监控各项指标，开通左侧肘部正中静脉通道，局部麻醉下穿刺左侧桡动脉置管，持续监测有创血压，同时采集不同时间段静脉血标本，再于局部麻醉超声引导下进行右侧颈内静脉置管，完成脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）检测。

腹横肌组于B超引导下实施双侧腹横肌平面阻滞。患者取仰卧位，定位并消毒髂嵴、肋缘、腋中线局部皮肤，扫描髂嵴与第12肋间隙腋中线水平腹壁，再于背阔肌前侧、腹外斜肌后缘、髂嵴三角区进针，实时超声引导下使针尖位于腹内斜肌与腹横肌间筋膜平面，推注2 ml生理盐水，观察到肌肉筋膜分层后按0.5 ml/kg注射0.375%罗哌卡因，对侧行同样的阻滞方法。确认局部麻醉起效后10 min内进行全身静脉麻醉。

硬膜外组实施连续硬膜外麻醉，且于麻醉诱导前实施硬膜外穿刺。患者取左侧卧位，常规消毒、铺巾、局部麻醉，再于L2/3实施椎间穿刺，穿刺成功后，朝患者头侧置入硬膜外导管，并按原则进行硬膜外阻滞。试验剂量为3 ml 1%利多卡因，确定硬膜外导管且无异常后，静脉推注5 ml 0.2%罗哌卡因2次，并于10 min后实施全身静脉麻醉。

全部患者均采用丙泊酚复合瑞芬太尼血浆靶控静脉注射，并于麻醉前、确认阻滞效果后实施面罩吸氧（≥3 min），再进行麻醉诱导。诱导方案：根据患者初始血浆浓度靶控注射3 μg/ml丙泊酚，若BIS＞60，则调节血浆浓度，以0.2 μg/ml进行递增，待BIS处于40～50时维持此阶段的血浆浓度。依次给予0.2 mg/kg苯磺酸顺式阿曲库铵静脉注射，静脉靶控输注瑞芬太尼，使其血浆浓度维持在4～5 ng/ml，3 min后实施气管插管，后连接麻醉机实施机械通气。术中静脉注射丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，使BIS处于40～50，并按需给予苯磺酸顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。

全部患者均于清醒后将导管拔除，并连接静脉自控镇痛泵，实施患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）。镇痛方案：150 μg舒芬太尼加生理盐水稀释至100 ml，按2 ml/h的速率进行背景输注，PCA单次按压量为0.5 ml，锁定时间为15 min。若患者出现镇痛不足（PCA按压次数＞5次），静脉推注0.1 μg/kg舒芬太尼。

1.3 观察指标

1.3.1 循环、应激及炎症反应指标 观察两组患者手术不同时刻[入室即刻（T1）、气管插管5 min（T2）、建立气腹 5 min（T3）、术毕（T4）]的循环、应激和炎症指标的变化情况。①采用多功能监护仪（日本光电2300监护仪）对循环指标进行监测并记录，循环指标包括平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。②抽取患者空腹肘静脉血2.5 ml，室温下静置30 min，血液完全凝固后取上层血清，采用放射免疫法对应激和炎症指标含量进行测定，其中，应激指标包括皮质醇（cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE），炎症指标包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。

1.3.2 镇痛、镇静药物使用情况 记录两组患者术中的丙泊酚、瑞芬太尼用量，术后24 h的舒芬太尼用量。

1.3.3 疼痛、镇静评分 观察并比较两组患者术后不同时刻[麻醉复苏时（T5）、术后6 h（T6）、术后24 h（T7）、术后48 h（T8）]的疼痛和镇静评分。采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，ⅤAS）进行疼痛评分[7]，总分为0～10分，分数越高表示疼痛程度越严重；采用Ramsay镇静评分（Ramsay sedation score，RSS）量表[8]评价镇静情况，总分为1～6分，分数越高表示镇静效果越好。

1.3.4 不良反应发生情况 记录两组患者术后24 h内的不良反应（恶心呕吐、皮肤瘙痒、躁动、胸闷气短）发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中不同时刻循环、应激及炎症指标的比较

两组患者T1时刻的MAP、HR、Cor、NE水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者T2、T3、T4时刻的MAP、HR、Cor、NE水平与本组T1时刻比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且腹横肌组T3、T4时刻的MAP、HR、Cor、NE水平均低于硬膜外组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的MAP、HR、Cor、NE水平组间比较，差异均有统计学意义（F组间=8.954、9.354、28.750、15.910，P组间＜0.01）；两组患者不同时间点的MAP、HR、Cor、NE水平比较，差异均有统计学意义（F时间=17.116、19.357、35.446、29.357，P时间＜0.01）；两组患者的MAP、HR、Cor、NE水平在组间和时间上存在交互作用，差异均有统计学意义（F交互=9.314、10.310、15.147、18.126，P交互＜0.01）。两组患者T1、T2、T3、T4时刻的血清CRP、IL-6含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者T4时刻的血清CRP、IL-6含量均高于本组T1时刻，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的CRP、IL-6含量组间比较，差异均有统计学意义（F组间=3.751、4.781，P组间＜0.05）；两组患者不同时间点的血清CRP、IL-6含量比较，差异均有统计学意义（F时间=7.411、9.154，P时间＜0.01）；两组患者的血清CRP、IL-6含量在组间和时间上存在交互作用，差异均有统计学意义（F交互=19.536、17.887，P交互＜0.01）。（表2）

2.2 两组患者镇痛、镇静药物使用情况的比较

术中，腹横肌组患者的丙泊酚、瑞芬太尼使用量均明显少于硬膜外组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后24 h，腹横肌组患者的舒芬太尼使用量明显少于硬膜外组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

2.3 两组患者术后疼痛、镇静评分的比较

两组患者术后T8时刻的ⅤAS量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；腹横肌组患者术后T5、T6、T7时刻的ⅤAS量表评分均低于硬膜外组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的ⅤAS量表评分组间比较，差异有统计学意义（F组间=6.341，P组间＜0.05）；两组患者不同时间点的ⅤAS量表评分比较，差异均有统计学意义（F时间=9.524，P时间＜0.01）；两组患者的ⅤAS量表评分在组间和时间上存在交互作用（F交互=5.182，P交互＜0.05）。两组患者术后不同时刻的RSS量表评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的RSS量表评分组间比较，差异无统计学意义（F组间=0.125，P组间＞0.05）；两组患者不同时间点的RSS量表评分比较，差异无统计学意义（F时间=2.317，P时间＞0.05）；两组患者的RSS量表评分在组间和时间上不存在交互作用（F交互=0.285，P交互＞0.05）。（表4）

表2 两组患者术中不同时刻循环、应激及炎症指标的比较（±s）

表2 两组患者术中不同时刻循环、应激及炎症指标的比较（±s）

注：a与同组T1时刻比较，P＜0.05；b与同时刻硬膜外组比较，P＜0.05

腹横肌组（n=4 0）指标M A P（m m H g）T 1 T 2 T 3 T 4 8 8.9 7±1 4.2 3 8 2.0 1±1 3.0 5 a 7 9.3 2±1 3.6 5 a b 8 2.3 3±1 4.5 0 a b 8 9.3 2±1 3.5 5 8 2.1 1±1 2.0 6 a 9 2.3 5±1 4.5 4 a 9 1.0 7±1 2.8 1 a H R（次/分钟）T 1 T 2 T 3 T 4 8 2.9 5±1 3.5 7 8 7.1 6±1 2.2 4 a 7 7.0 2±1 2.9 5 a b 7 6.1 2±1 3.0 9 a b 8 0.4 4±1 3.5 8 8 8.8 4±1 2.6 7 a 8 9.5 6±1 3.3 5 a 8 7.5 7±1 3.6 9 a C o r（n g/m l）T 1 T 2 T 3 T 4 1 1 3.5 4±1 2.2 5 1 2 8.8 4±1 2.6 5 a 1 3 0.3 4±1 2.5 7 a b 1 4 3.3 6±1 2.5 8 a b 1 1 4.1 2±1 2.4 7 1 4 7.7 1±1 5.3 3 a 1 5 5.0 6±1 3.3 5 a 1 6 3.3 0±1 2.1 1 a N E（μ g/L）T 1 T 2 T 3 T 4 2 3 5.5 4±2 8.1 6 2 8 4.1 1±2 5.3 3 a 3 0 5.1 2±2 4.1 6 a b 3 2 5.5 8±2 7.3 6 a b 2 3 7.1 4±2 7.5 9 3 2 4.1 0±2 7.5 4 a 3 3 9.9 2±2 6.5 4 a 3 6 0.1 2±2 6.8 9 a C R P（m g/L）T 1 T 2 T 3 T 4 4.5 5±1.3 5 4.6 2±1.4 1 4.8 2±1.3 2 6.1 2±1.5 8 a 5.0 1±1.4 7 5.1 3±1.2 5 5.2 6±1.1 3 6.2 4±1.6 5 a I L-6（n g/L）T 1 T 2 T 3 1 0.6 7±2.2 3 1 1.3 5±2.6 4 1 2.5 6±2.6 8 1 0.7 4±2.5 8 1 1.4 2±2.5 7 1 2.3 4±3.4 4 T 4 4 7.5 2±1 0.6 4 a 4 8.8 4±1 0.3 5 a硬膜外组（n=4 0）

表3 两组患者镇痛、镇静药物使用量的比较（±s）

表3 两组患者镇痛、镇静药物使用量的比较（±s）

P值0.0 0 8 0.0 0 0 0.0 0 0

表4 两组患者术后不同时刻ⅤAS、RSS量表评分的比较（±s）

表4 两组患者术后不同时刻ⅤAS、RSS量表评分的比较（±s）

注：*与同时刻硬膜外组比较，P＜0.05

指标腹横肌组（n=40）硬膜外组（n=40）2.57±0.96*2.14±0.85*2.35±0.77*2.54±0.51ⅤAS量表评分T5 T6 T7 T8 3.12±0.95 3.31±0.89 2.82±0.81 2.62±0.59 RSS量表评分T5 T6 T7 T8 2.42±1.15 2.35±0.81 2.38±0.69 2.62±0.70 2.14±0.98 2.26±0.65 2.20±0.71 2.58±0.62

2.4 两组患者不良反应发生情况的比较

术后24 h内，两组患者均发生了不良反应，包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、躁动、胸闷气短。其中，腹横肌组发生恶心呕吐3例，皮肤瘙痒2例，躁动2例；硬膜外组发生恶心呕吐2例，皮肤瘙痒1例，胸闷气短1例。腹横肌组患者的不良反应总发生率为17.5%（7/40），与硬膜外组的10.0%（4/40）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

结直肠癌在全世界范围内均有较高的发病率、病死率，高发人群主要为40～50岁的中青年男性，在中国，城市中结直肠癌的发病率远高于农村，且随着生活方式的变化，其发病率呈持续上升趋势。外科手术治疗仍是其最佳治疗方案，腹腔镜结直肠手术已成为其首选术式，全身麻醉下手术可在一定条件下达到最佳手术条件，但患者的个体差异较大，单纯的全身麻醉无法完全抑制手术导致的应激反应[9]。有研究证实，基于快速康复理念下的全身麻醉联合区域阻滞能有效优化常规麻醉方案，在保障麻醉效果满意的基础上最大限度地减少麻醉对全身状况造成的影响，对术中、术后镇痛均具有积极影响[10-12]。现代镇痛治疗多倾向于术前进行超前镇痛，通过预干预降低手术对中枢神经系统造成的不良刺激，可在一定程度上提高患者的镇痛阈值，而硬膜外阻滞和腹横肌平面阻滞是目前较为常用的阻滞方案[13]。

外科手术、麻醉等均可在一定程度上刺激患者的应激反应。全身麻醉无法有效阻断手术区域对交感神经低级中枢的传导，导致交感神经-肾上腺髓质系统处于兴奋状态，伴有血浆儿茶酚胺类激素水平的上升；芬太尼麻醉也无法完全抑制交感神经系统的激活，因此，即使术中充分镇痛，仍存在高血压、高HR等表现。目前，关于麻醉炎症反应的监控指标主要包括儿茶酚胺类激素、皮质醇、细胞因子等，本研究监测了患者的术中Cor、NE、CRP、IL-6变化情况。

本研究中，腹横肌组患者术中的循环、应激及炎症指标波动情况均优于硬膜外组，与鲁利峰等[14]的研究结果类似，原因是腹横肌平面阻滞在麻醉前就已将麻醉药物注入腹横肌平面，可有效阻断感受性刺激的传入，减少术中神经内分泌反应的发生[15-17]。硬膜外阻滞联合全身麻醉虽然也具有较好的麻醉效果，但其阻滞平面过于广泛，易造成患者血流动力学发生改变，导致心动过缓、低血压等相关症状出现，进而对麻醉阻滞效果造成影响[18]。

张才军等[19]研究证实，全身麻醉联合区域阻滞能有效降低围手术期阿片类药物的用量，对平稳麻醉有积极影响，且在一定程度上可弥补全身麻醉可能存在的不足。为此，本研究对比两组患者镇痛、镇静药物的使用情况，发现腹横肌组术中的丙泊酚、瑞芬太尼使用量和术后24 h的舒芬太尼使用量均低于硬膜外组，这可能是因为腹横肌平面阻滞对前壁感觉神经传入冲动的阻断效果较好，可明显增加腹壁区域的镇痛作用，抑制相关神经兴奋，减少术中血流动力学的波动，起到较好的超前镇痛效果，在一定程度上减少神经敏感化，从而减少了术中及术后镇痛药物的使用量。杨蓉蓉等[20]认为硬膜外阻滞的效果更优，与本研究结果存在一定差异，本研究认为腹横肌平面阻滞与硬膜外阻滞效果相当，前者的术后镇痛效果略优于后者，这可能与本研究纳入患者的年龄范围较小，且临床分期均为Ⅰ、Ⅱ期有关。

综上所述，与硬膜外阻滞相比，对全身麻醉下行结直肠癌根治术的结直肠癌患者实施腹横肌平面阻滞，能使患者的术中血流动力学更加平稳，但对炎症指标影响较小，同时具有较好的术后镇痛效果。