甲状腺全切除术联合131 I治疗甲状腺癌的临床疗效

朱文茹，戴锦朝，柳炳吉，李进英，江旭，于华#

1青岛市中心医院核医学科，山东 青岛266042

2青岛市肿瘤医院核医学科，山东 青岛266042

甲状腺癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，其常见类型为预后较好的乳头状癌及滤泡状癌，但因发病早期无特异性症状和体征，故临床诊断主要依赖常规体检时的颈部触诊及超声检查[1]。早期诊断困难导致部分甲状腺癌患者确诊时已发展为晚期甚至出现远处转移而严重影响疾病的治疗。临床针对甲状腺癌主要采用手术切除的方案进行治疗，但甲状腺全切除术并不能保证将所有的甲状腺组织完全切除，且对肿瘤细胞的远处转移及术后复发效果较差[2]。本研究回顾性分析124例行甲状腺全切除术的甲状腺癌患者的临床资料，旨在探究更好的清除甲状腺残留组织、杀伤潜在转移灶、预防肿瘤细胞远处转移及术后复发的治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2016年3月于青岛市中心医院治疗的行甲状腺全切除术的甲状腺癌患者的临床资料。纳入标准：①均为首次发现，此前未接受任何相关治疗；②均经病理学及影像学检查诊断为甲状腺癌，且存在淋巴结转移及周围微小转移灶；③既往体健，未合并高血压、糖尿病、高血脂及冠心病等慢性疾病；④既往甲状腺功能正常，无任何甲状腺相关疾病，未服用任何甲状腺素及相关制剂；⑤甲状腺功能形态正常，无畸形或发育异常；⑥病历资料齐全，包含本次研究所需检测指标且出院后随访记录完善可靠。排除标准：①治疗过程中出现不可预料或与原发病无关的并发症及临床症状；②妊娠期或哺乳期女性；③因肿瘤细胞脑转移或骨转移出现颅高压或脊髓压迫症状[3]；④具有抽烟、酗酒及吸毒史[4]；⑤因个人体质原因导致治疗过程中病情出现不可控的变化。根据纳入和排除标准共纳入124例行甲状腺全切除术的甲状腺癌患者。根据治疗方案的不同将患者分为观察组和对照组，每组62例，观察组患者接受甲状腺全切除术联合131I清甲治疗，对照组患者仅接受甲状腺全切除术治疗。两组患者的性别、年龄、体重、临床分期及病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2 治疗方法

在完善术前准备、相关检查并测定甲状腺激素水平、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）水平、抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibody，anti-TGAb）水平、血常规、尿常规及粪常规等的基础上，两组患者分别接受以下方案进行治疗。对照组患者接受甲状腺全切除术且术后口服甲状腺素进行替代治疗。观察组患者在对照组治疗方案的基础上适当降低甲状腺素的应用剂量甚至暂停用药直至患者在4～6周内促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平达到30 μIU/ml以上，并联合131I对可能存在的残留甲状腺组织及微小转移灶进行清除。两组患者均进行6个月的治疗。

1.3 观察指标

分别于治疗前和治疗后晨起空腹状态下抽取患者静脉血5 ml，检测血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及TG水平。通过颈部超声及131I全身显像法检测患者的转移灶情况：转移灶基本消失为治愈，转移灶数量或体积较治疗前减少50%及以上为有效，转移灶数量或体积较治疗前增多或减少不足50%为无效，转移灶数量或体积较治疗前增多50%及以上为恶化。比较两组患者的无进展生存期和1年复发率，统计两组患者的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级有序分类变量的比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清学指标的比较

治疗前两组患者的VEGF和TG水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者的VEGF和TG水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 治疗前后两组患者血清学指标的比较（±s）

表2 治疗前后两组患者血清学指标的比较（±s）

组别观察组（n=62）对照组（n=62）t值P值VEGF（pg/ml）治疗前139.58±20.61 136.25±19.74 0.919 0.360治疗后97.52±15.68 116.83±18.71 6.228 0.000 TG（µg/L）治疗前137.41±20.86 142.59±22.35 1.334 0.185治疗后103.76±18.42 135.18±21.75 8.680 0.000

2.2 近期疗效的比较

治疗后观察组患者的近期疗效优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.544，P=0.011）。（表3）

表3 两组患者的近期疗效[ n（%）]

2.3 远期疗效的比较

治疗后，观察组患者的无进展生存期为（19.68±2.53）个月，明显长于对照组的（15.42±2.19）个月，差异有统计学意义（t=10.024，P＜0.01）；观察组患者的1年复发率为1.6%（1/62），低于对照组的12.9%（8/62），差异有统计学意义（χ2=0.111，P＜0.05）。

2.4 不良反应发生率的比较

治疗过程中，观察组患者眼睛干涩、味觉异常的发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但对症处理后均可缓解。（表4）

表4 两组患者治疗过程中不良反应发生情况的比较[ n（%）]

3 讨论

甲状腺癌是内分泌系统较为常见的恶性肿瘤之一，因其发病早期无明显的临床症状及相关体征而难以做到早期诊断及治疗，临床确诊主要依赖常规体检时的颈部触诊及超声检查，而常规体检的普及率尚有待提高，因此甲状腺癌的早期诊断受到严重制约[5]。甲状腺癌常见的病理类型为乳头状癌及滤泡状癌，临床确诊时多为中晚期，多数患者在原发灶周围存在多个微小转移灶甚至已发生淋巴结转移，因此常规手术很难彻底清除肿瘤细胞[6-7]。术后甲状腺素替代治疗及TSH的抑制治疗虽可缓解甲状腺素缺乏症状并可减缓甲状腺癌的复发及进展，但仍有部分淋巴结转移细胞及远处微小转移灶无法被杀死而出现复发，严重影响疗效及患者的远期生存情况[8]。

有研究表明，甲状腺癌的远处转移灶仍然具有摄取碘的生理功能，虽然其对碘的摄取功能较正常甲状腺组织弱，但相对机体其他部位组织器官的细胞对碘的摄取率仍有明显优势[9]。131I是一种具有放射性的碘同位素，其在不断衰变的过程中可释放β射线及γ射线，前者的组织穿透性很弱，因此可特异性杀伤碘摄取能力较强的组织细胞，后者的组织穿透性较强，可利用此特性将其作为示踪剂以确定转移灶的位置[10]。据报道，在甲状腺组织切除不彻底且残留甲状腺清除效果不佳的情况下应用131I进行治疗时，可能会导致残留的具有较强碘摄取能力的正常甲状腺组织大量摄取131I至患者颈部，从而造成颈部承受较大剂量的放射性射线照射，导致唾液腺受损、口干、味觉异常等不良反应的发生，部分患者甚至会出现颈部水肿[11-12]。因此，采用131I对甲状腺癌患者原发灶周围的微小转移灶及淋巴结转移灶进行治疗时，应在保证甲状腺残留组织切除彻底的前提下进行，以达到绝大部分131I被肿瘤转移灶细胞摄取而发挥充分的抗肿瘤效果。

甲状腺癌作为预后较好的恶性肿瘤之一，其临床疗效及远期生存率均较高，但也有研究表明甲状腺癌患者的预后与其是否发生远处转移及淋巴结转移密切相关[13-14]。据报道，约50%的cN0期甲状腺乳头状癌患者合并淋巴结转移[15]。Mazzaferri和Jhiang[16]的研究证实，超过70%的甲状腺癌患者的肿瘤复发与淋巴结转移有关。降低甲状腺癌复发率的重点在于清除淋巴结转移灶肿瘤细胞[17]。

TSH具有促进甲状腺细胞对碘的摄取及甲状腺素合成的生理功能，其对甲状腺癌远处转移灶肿瘤细胞的碘摄取功能同样具有促进作用，因此保证机体较高水平的血清TSH对131I治疗具有重要意义[18]。但TSH同样具有促进甲状腺癌远处转移灶肿瘤细胞增殖和分裂的功能，因此在未接受131I治疗或131I治疗结束后，应将TSH控制在较低水平以抑制肿瘤细胞的增殖和分裂以及疾病的复发[19]。

本研究结果表明，甲状腺全切除术联合131I治疗甲状腺癌可明显提高治疗效果，延长患者的无进展生存期，降低术后复发率，虽可引发眼睛干涩及味觉异常等不良反应，但经对症处理后均可缓解。有研究表明，甲状腺全除切术联合131I治疗可显著改善甲状腺癌患者的预后[20]。131I在进入甲状腺全切除术后患者的机体后可特异性地被甲状腺癌转移灶肿瘤细胞摄取，从而增强对肿瘤细胞的杀伤作用，对增强甲状腺癌的治疗效果、提高患者的远期生存率具有重要意义，本研究结果与国内外相关研究一致[21-22]。鉴于本研究样本量有限，结果尚需进一步研究验证。

综上所述，甲状腺癌远处转移灶及淋巴结转移灶肿瘤细胞可大量摄取131I，从而被其衰变释放的β射线及γ射线杀伤，对提高甲状腺癌的治疗效果，延长患者的无进展生存期，降低治疗后复发率具有重要意义，建议临床在明确患者适应证的情况下酌情推广实施。