18 F-FDG PET/CT显像初步评估TOMO刀治疗胰腺癌的疗效

王骁 樊蓉 李立伟 马潞娜 金泉

空军总医院核医学科，北京100142

18F-FDG PET/CT显像初步评估TOMO刀治疗胰腺癌的疗效

王骁＃樊蓉 李立伟 马潞娜 金泉

空军总医院核医学科，北京100142

目的对18F-FDG PET/CT评价TOMO刀治疗胰腺癌疗效的价值进行初步探讨。方法入组26例TOMO刀治疗的胰腺癌患者，研究治疗前后两次成像病灶的标准摄取值的最大值（SUVmax）及平均值（SUVmean）、PET／CT显示肿瘤大小、KPS评分、疼痛缓解等指标的变化。结果TOMO刀治疗前后，SUVmax分别为（3.35±1.84）和（1.71±0.69）（t=4.235，P=0.000），SUVmean分别为（2.02±0.98）和（1.23±0.38）（t=3.571，P= 0.002），肿瘤大小分别为（7.18±10.01）cm2和（3.18±4.54）cm（2t=2.640，P=0.014），KPS评分分别为（79.23±4.40）和（83.83±9.41）（t=3.207，P=0.004），差异均具有统计学意义（P＜0.05）。21例有疼痛症状的患者均有不同程度的疼痛缓解；但其中16例（16/26，61.5%）新发淋巴结转移和（或）肝、肺转移，以及腹膜种植转移，整体病情出现进展。结论18F-FDG PET/CT为评价TOMO刀治疗胰腺癌疗效提供了一种可行的无创性检查方法，TOMO刀治疗对胰腺癌局部病灶有效，可显著减轻患者的疼痛，改善KPS评分，但对整体病情的控制欠佳。

胰腺癌；TOMO刀；疗效评估；18F-FDG PET/CT

Oncol Prog,2015,13(3)

胰腺癌发病率近年来呈持续上升趋势，且在各系统恶性肿瘤中，其恶性程度最高、预后最差。胰腺癌的诊治遵循多学科综合诊治的原则[1-3]。TOMO刀是螺旋断层放射治疗系统（tomotherapy system，TOMO）的简称，其在CT引导下可360°聚焦断层照射恶性肿瘤。虽然已有采用TOMO刀治疗胰腺癌的报道，但其疗效评估主要依赖于传统的影像学手段，不能反映肿瘤的生物代谢特征[4-5]。PET/CT不仅能够提供肿瘤的解剖和功能信息，更主要的是还能在以功能代谢特征指导放疗计划、生物靶区的制定、疗效评价、再分期等方面发挥重要作用。

本研究分析了26例胰腺癌患者TOMO刀治疗前后的影像学表现，以期获得18F-FDG PET/CT评价TOMO刀治疗胰腺癌疗效价值的数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年10月至2014年10月空军总医院核医学科经TOMO刀治疗的胰腺癌患者26例，其中男性14例，女性12例，年龄为34～78岁，平均年龄为（59.85±11.19）岁。13例患者经手术病理检查或穿刺活检证实为胰腺癌，其中腺癌12例，腺鳞癌1例；4例患者术中被发现肿瘤侵犯周围血管或与周围组织粘连而无法切除；2例患者胰腺肿块伴淋巴结转移或其他脏器转移；7例患者经肿瘤标志物检查、彩超检查、CT和（或）MRI检查被确诊为胰腺癌。其中肿瘤位于胰头及钩突者有14例，位于胰体者有9例，位于胰尾者有3例。按照国际抗癌协会（UICC）制定的第七版（2008）TNM分期标准[6]：Ⅱ期的患者有3例，Ⅲ期的患者有22例，Ⅳ期的患者有1例。

所有患者在18F-FDG PET/CT显像前均未进行局部放疗、全身化疗和手术切除干预。TOMO刀治疗方案为：靶区包括肿瘤区（gross tumor volume，GTV）、临床靶区（clinical target volume，CTV）、计划靶区（planning target volume，PTV），分别给予70 Gy、60 Gy和50 Gy的放疗剂量。治疗后3～15个月（中位时间为6个月），再次进行18FFDG PET/CT显像检查，并于TOMO刀治疗前后进行体能状态（KPS）评分。

1.2 检查方法

扫描前所有患者空腹7 h以上，末梢血糖控制在4.0～6.1 mmol／L，肘静脉注射18F-FDG 3.7 MBq/Kg（0.1mCi/Kg），18F离子由回旋加速器根据18O（p，n）18F核反应产生，FDG由全自动计算机控制的化学处理控制模块（CPCU）合成，高压液相层析测定FDG放化纯度＞95%。使用仪器为Siemens Biograghy 16 Sensation PET／CT扫描仪。注射18F-FDG后，患者应安静休息45～60min，排空膀胱后再进行PET/CT显像。扫描范围从鼻咽到腹股沟，先进行CT透射扫描，扫描电流为80mA，电压为120 kV，每个床位扫描2 m in，然后采集PET图像，一般采集6～8个床位，每个床位的采集时间为2～3m in，符合探测轴向视野40 cm。滤波反投影重建，层厚4mm。CT透射扫描经衰减校正后，CT图像和PET图像自行融合，可获得横断面、矢状面、冠状面三维断层图像。

1.3 图像处理及结果判定

对采集所得数据进行时间和组织衰减校正，所有PET/CT融合图像均由两位经验丰富的核医学医生独立做出分析，首先观察异常浓聚部位的范围、形状、大小等，肉眼观察病灶部位的放射性分布高于周围正常组织者为阳性。对比分析治疗前后的图像，针对感兴趣区（region of interest，ROI），根据受检者体重、注射剂量及ROI放射性计数，由计算机计算出SUVmax及SUVmean，并且尽量使TOMO刀治疗前后ROI范围保持一致。治疗前的最大标准摄取值定义为SUV治疗前，治疗后的最大标准摄取值定义为SUV治疗后，并计算SUV变化率即ΔSUV%=［（SUV治疗后－SUV治疗前）/SUV治疗前］×100%。

1.4 疗效评价

使用实体瘤疗效反应评价标准（RECIST）评价整体疗效[7]。可分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）与进展（PD）。采用4种方法进行疗效评价。①TOMO刀治疗前后SUVmax及SUVmean、ΔSUV。②PET/CT融合肿瘤大小，肿瘤大小采用肿瘤最长径及与其垂直的最大横径的乘积表示。③记录治疗前后患者KPS评分变化。改善：KPS评分提高≥10分；稳定：KPS评分变化＜10分；降低：KPS评分减少≥10分。④疼痛评价：采用WHO疼痛程度划分标准。完全缓解：无痛；部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；无效：与治疗前相比，疼痛无减轻。

1.5 统计学处理

采用统计软件SPSS 19.0进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验对TOMO治疗前后SUVmax和SUVmean、肿瘤大小、KPS评分之间的差异进行比较，治疗后对ΔSUV%的比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TOMO刀治疗前后各项评价指标的比较

26例胰腺癌患者共26个病灶，TOMO刀治疗前的SUVmax平均值与治疗后的SUVmax平均值相比，差异具有统计学意义（P=0.000）；治疗前的SUVmax平均值与治疗后的SUVmax平均值相比，差异具有统计学意义（P=0.002），ΔSUV%为（49.62%±20.72%）。治疗前的肿瘤大小平均值与治疗后的肿瘤大小平均值相比，差异具有统计学意义（P=0.014）。胰腺癌局部病灶TOMO刀治疗后，PET/CT测量肿瘤体积缩小，SUVmax及SUVmean降低，表明TOMO刀治疗对胰腺癌局部病灶有效。但有3例患者的SUVmax及SUVmean升高，并且有13例患者尽管局部SUVmax及SUVmean降低，但仍出现转移征象，表明TOMO刀对于整体病情的控制欠佳。TOMO刀治疗前平均KPS评分与治疗后的平均KPS评分相比，差异具有统计学意义（P= 0.004），表明放疗后患者症状逐渐缓解以致改善。21例有疼痛症状的患者中有17例（17/21，81%）疼痛获得明显缓解，4例（4/21，19%）患者的疼痛部分缓解，表明TOMO刀治疗可以显著减轻患者的疼痛。（表1）

2.2 TOMO刀治疗对疗效的影响

表1 26例患者TOMO刀治疗前后评价指标比较

5例（19.2%）患者获得CR，表现为TOMO刀治疗后胰腺病灶代谢明显降低，未见明显的恶性肿瘤样高代谢征，ΔSUV%为（52.23%±18.29%）。5例（19.2%）患者获得PR，表现为TOMO刀治疗后胰腺病灶代谢降低、体积缩小，局部可见少量高代谢残留病灶，未见新发病灶及转移复发征象，ΔSUV%为（45.84%±19.41%）。16例（61.5%）患者获得PD，表现为TOMO刀治疗后胰腺病灶体积缩小、代谢降低，可见局灶性少量残留肿瘤病灶，局部治疗有效，但肿瘤侵犯胰腺周围血管；新出现肝转移1例、淋巴结转移4例、肺转移2例、腹膜种植转移4例，另有5例患者出现肿瘤侵犯胰腺周围血管并多发脏器转移，整体病情进展，或出现病灶代谢增高，范围增大；ΔSUV%为（45.02%±31.32%）。单因素方差分析结果显示CR、PR、PD三组间的差异无统计学意义（F=0.315，P=0.733）。TOMO刀治疗对局部肿瘤可控，但对于整体病情疗效欠佳，61.5%患者出现新发转移。（表2）

表2 26例患者TOMO刀治疗后ΔSUV%比较

3 讨论

胰腺癌患者早期无特殊症状，临床确诊时大多已属晚期，难以进行根治性切除术。中位生存时间仅为6～9个月，5年生存率在5%左右[8-9]。因此，提高局部晚期胰腺癌患者的中位生存时间，缓解患者疼痛症状，进而提高临床获益率，是局部晚期胰腺癌的治疗原则。TOMO刀是通过类似螺旋CT扫描来实现机架的持续螺旋和机床的运动，并使用兆伏级CT图像实时引导的调强放疗，其靶区剂量高、适形度好，肿瘤接受大剂量照射的同时，周围正常组织的受照体积与受照剂量相对较小，能够有效地控制肿瘤，改善症状，且不良反应小，是21世纪放疗领域的一个重要里程碑[10]。已有多种放疗技术被用于胰腺癌的治疗，有研究证实采用TOMO刀治疗胰腺癌，患者的局部控制率和生存率可得到显著改善[11-12]。

胰腺癌放射治疗的疗效及肿瘤残留的判断方法主要有血清肿瘤标志物CA19-9检查和常规影像学检查（如MRI、CT、B超等）。根据肿瘤形态学特点和变化来评估放疗疗效缺乏特异性，并且肿瘤形态、体积大小的改变滞后于肿瘤对放疗的反应，受肿瘤床局部及周围治疗后瘢痕的影响，常规显像难以及时鉴别出治疗后肿瘤的改变与复发。恶性肿瘤由于葡萄糖转运核糖核酸表达增多、葡萄糖转运蛋白数量增加及葡萄糖-6-磷酸酶水平降低，18F-FDG摄取明显增高，SUV值的变化代表肿瘤葡萄糖代谢的变化，反映肿瘤细胞的增殖和生长状态，可以直观地体现肿瘤对治疗的反应，对评价放疗结果和鉴别胰腺癌复发或纤维化更有效。Chang等[13]的研究也表明PET/CT评估胰腺癌放疗疗效优于常规CT检查。Asagi等[14]的研究指出，SUVmax与肿瘤体积、肿瘤标志物的相关性较好，可评估疗效。文献报道和临床诊断中将SUV＞2.5定为恶性病变的参考标准[15-16]。本研究显示，治疗前SUVmax为（3.35±1.84），对疗效评估的意义更大，与上述报道一致。

TOMO刀的疗效尚无系统评价标准。本研究纳入26例符合条件的病例，初步评估了TOMO刀治疗胰腺癌的价值。TOMO刀治疗后胰腺肿瘤病灶体积减小，SUVmax及SUVmean降低，KPS评分降低，疼痛明显缓解，而TOMO刀治疗后，CR、PR、PD三组间ΔSUV%无明显差异，均表明TOMO刀对胰腺癌局部治疗有价值。其中3例患者经TOMO刀治疗后SUV升高，13例患者尽管局部SUV降低，但出现新发腹膜种植转移、肝转移、肺转移、淋巴结转移等转移征象，考虑与胰腺癌整体病情进展快有关。尽管TOMO刀局部治疗有效，但对整体病情的控制欠佳，可选择同步放化疗作为主要治疗手段。此外，本研究主要针对胰腺癌的病例进行研究，仅有1例患者为浆液性囊腺癌，黏液腺癌未被纳入研究。本研究表明，18F-FDG PET/CT为评价TOMO刀治疗胰腺癌疗效提供了一种可行的无创性检查方法，SUVmax对疗效评估的价值更大。

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Prelim inary evaluation of TOMO therapy in patientsw ith pancreatic cancer using18F-FDG PET/CT imaging

WANG Xiao＃FAN Rong LILi-wei MA Lu-na JIN Quan

Departmentof NuclearMedicine,Air Force GeneralHospital,Beijing 100142,China

ObjectiveTo evaluate the effects of TOMO therapy in patients w ith pancreatic cancer using18F-FDG PET/CT imaging.MethodThe changes of SUVmax,SUVmean,tumor size on PET/CT,KPS score and pain relief in 26 patients w ith pancreatic cancer before and after TOMO therapy were investigated.ResultCompared as before vs after TOMO therapy,SUVmaxwere(3.35±1.84)vs(1.71±0.69)(t=4.235,P=0.000),SUVmeanwere(2.02±0.98)vs (1.23±0.38),(t=3.571,P=0.002),tumor size on PET/CT were(7.18±10.01)cm2vs(3.18±4.54)cm2(t=2.640, P=0.014),KPS scores were(79.23±4.40)vs(83.83±9.41)(t=3.207,P=0.004),suggesting significant differences of thosemeasurements before and after TOMO therapy(P<0.05).Twenty-one patients experienced pain relief to varied degrees,while there were 16 cases in 26(61.5%)had been diagnosed w ith new lymph nodemetastasis and/or liver,lung metastasis,peritoneal metastasis,revealing an overall progress of the disease in this cohort.Conclusion18F-FDG PET/CT imaging can be used as a noninvasive and effectiveMethodfor evaluation of TOMO therapy effect in patients w ith pancreatic cancer.TOMO therapy is effective for localized disease,which helps reduce pain and improve the KPS score,but it is of little value in controlling overall condition.

pancreatic cancer;TOMO therapy;therapeutic evaluation;18F-FDG PET/CT

R735.9

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.03.19

#通信作者（corresponding author），e-mail：13381389786@163.com

2014-12-18）