阴式广泛性宫颈切除术在宫颈癌患者中的应用效果

梅耀玲 陈君茂 胡珊姗 程欣

1大冶市人民医院妇产科，湖北大冶435100

2武穴市第一人民医院妇产科，湖北黄冈435400

3武汉大学中南医院妇瘤科，武汉430071

4咸宁市中心医院妇产科，湖北咸宁437000

阴式广泛性宫颈切除术在宫颈癌患者中的应用效果

梅耀玲1陈君茂2#胡珊姗3程欣4

1大冶市人民医院妇产科，湖北大冶435100

2武穴市第一人民医院妇产科，湖北黄冈435400

3武汉大学中南医院妇瘤科，武汉430071

4咸宁市中心医院妇产科，湖北咸宁437000

目的探讨阴式广泛性宫颈切除术（vaginal radical trachelectomy，VRT）对宫颈癌患者复发和生育的影响。方法回顾性分析208例早期宫颈癌患者资料，有195例患者成功接受VRT手术，且均保留了生育功能；记录195例患者的手术指标、复发情况和生育情况，并进行随访。结果手术平均时间为（179.56±37.17）min，术中出血量为（325.79±127.54）m l，术中切除淋巴结的数目为（24.47±9.83）枚，切除宫颈的长度为（2.63± 0.68）cm；出现术中并发症者有4例，出现术后并发症者8例；术后总复发率为12.31%（24/195），复发部位以宫旁最多见（66.67%，16/24）；171例鳞癌患者中共有12例（7.02%）复发，16例腺癌患者和8例腺鳞癌患者中共有12例（50.00%）复发，复发率的差异具有统计学意义（P＜0.05）；肿瘤＞2 cm的32例患者中有13例（40.63%）复发，肿瘤≤2 cm的163例患者中有11例（6.75%）复发，差异具有统计学意义（P＜0.05）；141例患者具有妊娠的意愿，其中有55例生育，生育率为39.01%；肿瘤直径≤2 cm的患者与＞2cm的患者之间的生育率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论VRT在保留患者的生育功能方面是比较成熟的，肿瘤直径大于2 cm是患者术后复发的危险因素。

阴式广泛性宫颈切除术；生育；妊娠；复发；宫颈癌

Oncol Prog,2015,13(3)

VRT治疗宫颈癌的效果等同于传统的广泛性子宫切除术，但在保留子宫体及患者的生育功能方面要优于传统的广泛性子宫切除术，临床上有一部分宫颈癌患者在进行VRT后可成功妊娠和分娩[1-2]。因此，对于需要保留生育功能的患者，VRT已成为早期宫颈癌患者的一个重要选择，该术式已被许多国家的医生接受和采用[3-4]。本研究回顾性分析了208例进行VRT的早期宫颈癌患者资料，其中有195例保留了生育功能，其结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2008年3月至2013年4月收治的早期宫颈癌患者208例作为研究对象，所有患者均接受VRT治疗，但是由于受到盆腔淋巴结和宫颈内口切缘解剖因素的限制，有13例患者未能进行VRT手术，最终有195例患者成功接受VRT手术，且均保留了生育功能。195例入组患者的年龄为22～38岁，平均年龄为（28.54±6.17）岁；其中28例患者有生育史，167例患者尚未生育；根据国际妇产科联盟的分期标准，Ⅰa1期患者有20例，Ⅰa2期患者有16例，Ⅰb1期患者有159例，所有患者的肿瘤直径均小于4 cm；根据病理组织分型，鳞癌患者有171例，腺癌患者有16例，腺鳞癌患者有8例。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：患者的年龄均小于38岁，且有强烈的保留生育功能的意愿；病理诊断结果为鳞癌、腺癌或腺鳞癌；临床分期符合Ⅰa1期、Ⅰa2期和Ⅰb1期；肿瘤直径小于4 cm；宫颈上口无癌细胞浸润；无盆腔淋巴结转移。排除标准：患者无明确的意愿参加随访；有其他器官的重大疾病。

1.3 方法

1.3.1 术前诊断评估 详细了解患者的发病史及生育史，经病理确诊为鳞癌、腺癌或者腺鳞癌；确认患者的肿瘤分期为Ⅰa1期、Ⅰa2期、Ⅰb1期；进行全身各大器官的检查，无明显的重大疾病史；对于肿瘤直径大于2 cm且小于4 cm的患者要进行1～3个周期的化疗（顺铂/紫杉醇方案），将肿瘤的直径缩小至2 cm以下再进行VRT手术。

1.3.2 手术方法患者接受全身麻醉，由医生通过腹腔镜进行盆腔淋巴结切除术，然后送检病理，如果检查结果发现有淋巴结转移，则放弃手术治疗方式，改为同步放化疗；对于无淋巴结转移的患者进行VRT后，需要取患者宫颈内口切缘保留侧组织送检，同时缝合宫颈内口、宫颈内口断端和阴道切缘处，使之形成新的“宫颈口”[5]。若病理提示切缘呈阳性或术后复发，则应根据具体情况给予相应的辅助治疗。

1.3.3 术后随访及相关妊娠的处理 按照肿瘤的病理类型、肿瘤大小及常见部位记录患者术后的复发情况及生育情况。由手术医生进行随访，随访时间为12～72个月。在术后第1～2年每3个月随访1次，第3～5年每6个月随访1次，5年后每12个月随访1次。随访的内容包括患者主观上的不适感，此时医生应对患者进行盆腔检查，

并对患者新的“宫颈外口”进行细胞培养筛查，对结果异常的患者还要进行阴道镜活检，详细记录所有的相关信息。对术后6个月无明显的肿瘤复发迹象的患者，医生要鼓励其妊娠，所有妊娠的患者均要在产前转至高危门诊专门护理，对超过12个月还未妊娠的患者应寻找不孕的原因并积极地治疗。

人类命运共同体昭示的共同体意识，赋予新时代统一战线以共同体愿景。在人类命运共同体的观照下，新时代统一战线应打造为利益共同体、价值共同体和责任共同体［12］，并最终发展为命运共同体。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x-±s）进行表示，采用t检验；计数资料均采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中相关指标的统计

手术平均时间为（179.56±37.17）m in，术中出血量为（325.79±127.54）m l，术中切除淋巴结的数目为（24.47±9.83）枚，切除宫颈的长度为（2.63± 0.68）cm。

出现术中并发症的患者共有4例，均为左侧髂外动脉破裂，随后进行输血治疗；术后出现并发症的患者共有8例，其中4例为子宫动脉出血，另外4例为术后短暂性肠梗阻，经治疗后均好转。

2.2 术后的肿瘤复发情况

研究结果显示：术后肿瘤的总复发率为12.31%（24/195），复发部位以宫旁组织最为多见，占复发总数的66.67%（16/24）；171例鳞癌患者中共有12例（7.02%）复发，16例腺癌患者和8例腺鳞癌患者中共有12例（50.00%）复发，两者之间复发率的差异具有统计学意义（P＜0.05）；肿瘤＞2 cm的患者有32例，其中复发者有13例，复发率为40.63%；肿瘤≤2 cm的患者有163例，其中复发者有11例，复发率为6.75%（11/163），两者间复发率的差异具有统计学意义（表1）。

表1 患者术后的肿瘤复发情况

2.3 术后的生育情况

患者的妊娠率（%）=成功妊娠的例数/尝试妊娠的例数×100%；生育率（%）=获得新生儿的例数/尝试妊娠的例数×100%。统计结果显示：统计6年随访的结果，195例接受VRT手术的患者中，有141例患者具有妊娠的意愿，共有55例成功生育，妊娠率为39.01%。其中，肿瘤直径≤2 cm的患者生育率为42.48%（48/113），肿瘤直径＞2 cm的患者生育率为25.00%（7/28），两组患者的生育率差异无统计学意义（P＝0.089）。

3 讨论

随着医学的不断进步，快速发展的宫颈癌诊断技术使宫颈癌的早期发现和诊断成为可能，同时也为年轻、尚未生育的早期宫颈癌患者保留生育能力提供了可能。因此，对于早期宫颈癌患者的治疗，除了要清除肿瘤以达到无复发的目的外，还要考虑保留患者的生育能力[6-7]，VRT则具有以上优势。本研究的主要目的是回顾性分析早期宫颈癌患者进行VRT的治疗效果及生育结局，以为临床研究提供参考。

VRT手术对于医生的技术要求较高，医生经验的积累及学习的时间都较为漫长，因此，开展VRT具有一定的困难。与VRT相比，目前临床上广泛应用的开腹宫颈广泛切除微创手术所需要的器材较少，培训医生的时间亦较短，另外，治疗效果和可能会引起的并发症等情况亦与VRT相似。但是，VRT不需要配备昂贵的手术器材，手术费用较低，而且对麻醉和患者心肺功能的要求都比较低，所以对患者和家属而言，VRT是更经济、微创且治疗效果较好、对生育影响较低的治疗方

式[8-10]。

本研究结果显示，患者术后肿瘤的总复发率为12.31%，复发部位的分布以宫旁组织最多，占66.67%；171例鳞癌患者中共有12例（7.02%）复发，16例腺癌患者和8例腺鳞癌患者中共有12例（50.00%）复发，两者之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）；肿瘤＞2 cm的32例患者复发率为40.63%，肿瘤≤2 cm的 163例患者复发率为6.75%，两者间复发率的差异具有统计学意义。由此可见，病理类型、肿块大小及宫旁组织均与肿瘤的复发有一定的关系，并且肿瘤的大小是影响患者预后复发的最重要的因素。在本研究中，肿瘤直径＞2 cm是患者复发的危险因素。因此，拟对早期患者进行VRT手术时，对于肿瘤直径＞2 cm的患者，要慎重考虑，并且要采取辅助放化疗的治疗方式。

在本研究的195例患者中，仅有141例尝试妊娠，其他的患者可能因为对疾病的恐惧、离婚等原因均未尝试妊娠。因此，医生应注意术后对患者及其家属进行心理疏导，并对疾病转归进行介绍，使患者及其家属了解早期疾病对生育能力的影响。此外，本研究提示肿瘤大小对成功生育并无影响，考虑原因可能如下：①本研究纳入的病例均为早期患者，这部分患者的肿瘤一般较为局限，切除的肿瘤并不大，因而手术本身对子宫的生理解剖结构影响较小，所以对孕产的影响也较小；②因本研究的病例数有限，无法对复发病例按照肿瘤大小进行亚组分析，所以有可能忽视了复发对孕产的影响；③针对术后需要给予辅助治疗的患者，原发肿瘤大小对生育的影响，需要设计更为精细的方案予以明确。因此，想要较为客观地明确肿瘤大小对成功生育的影响，还应扩大样本量进一步研究。

综上所述，VRT在保留患者的生育功能方面是比较成熟的。肿瘤直径大于2 cm是患者术后复发及可能影响生育功能的危险因素。对患者进行预后性生活相关知识的普及和心理疏导可能对患者的妊娠和生育有改善。

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Application of vaginal radical trachelectomy in patientsw ith cervicalcancer

MEIYao-ling1CHEN Jun-mao2#HU Shan-shan3CHENG Xin4

1Departmentof Obstetricsand Gynecology,Daye City People's Hospital,Daye 435100,Hubei,China
2Departmentof Obstetricsand Gynecology,Wuxue No.1 People Hospital,Huanggang 435400,Hubei,China
3Departmentof GynecologicalOncology,Zhongnan HospitalofWuhan University,Wuhan 430071,China
4Departmentof Gynecology and Obstetrics,CentralHospitalof Xianning,Xianning 437000,Hubei,China

ObjectiveTo investigate the recurrence rate and fertility outcomes of cervical cancer patients treated w ith vaginal radical trachelectomy(VRT).MethodA retrospective analysis was conducted in 208 cases w ith early stage cervical cancer,in which 195 cases had successful VRT w ith fertility preserved,and were followed up and their surgery parameters,recurrence and fertility outcomes were documented.ResultThe average operative time was (179.56±37.17)min,the bleeding volume was(325.79±127.54)m l,number of resected lymph nodes was(24.47± 9.83),length of resected uterine cervix was(2.63±0.68)cm;intra-operative complications occurred in 4 cases,while 8 cases had postoperative complications;the total recurrence rate was 12.31%(24/195),the site w ith the highest recurrence was parametrium(66.67%,16/24);Twelve(7.02%,)cases in 171 squamous patients experienced recurrence, and there were 12(50.0%,12/24)relapsed cases in 16 adenocarcinoma and 8 adenosquamous carcinoma patients,andthe difference of recurrence rate regarding tumor type was statistically significant(P<0.05).Thirteen patients in 32 cases w ith tumor size>2 cm had recurrence(40.63%),of the 163 cases of patientsw ith tumor≤2 cm,there were 11 recurrence cases(6.75%),which was significantly less(P<0.05);Of the 141 patients who had intention of pregnancy,55(39.01%)became pregnant;No statistically significant difference was observed between patients w ith tumor>2 cm and≤2 cm(P>0.05).ConclusionVRT is a mature surgical modality in respect of preserving fertility of patients,and tumor diameter greater than 2 cm is a risk factor of postoperative recurrence in patients w ith cervical cancer.

VRT;fertility;pregnancy;recurrence;cervical cancer

R737.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.03.23

#通信作者（corresponding author），e-mail：meiyaoling1856@163.com

2014-10-23）