直肠肛管恶性黑色素瘤的诊治现状

孙卓雅汪晓东综述 李立#审校

川大学华西临床医学院，成都610207

川大学华西医院胃肠外科中心，成都610041

直肠肛管恶性黑色素瘤是一种具有侵袭性的恶性肿瘤，其诊治难度大且预后较差。现阶段对直肠肛管恶性黑色素瘤的研究较少。因此，本文对直肠肛管恶性黑色素瘤的诊治现状作一综述。

1 直肠肛管恶性黑色素瘤的临床表现

直肠肛管恶性黑色素瘤临床表现范围较大，症状严重，存活率低，目前研究难度大。它是一种少见的恶性肿瘤[1]，其中肛管黑色素瘤仅占所有肛门恶性肿瘤的4%[2]，但是却是仅次于皮肤黑色素瘤和眼睛黑色素瘤而位居第3位的恶性黑色素瘤[3]。其中发生于肛缘及肛周的恶性肿瘤难以控制[4]，所以皮肤、阴囊是其最常见的实质器官恶性肿瘤发病部位[3]。

直肠肛管恶性黑色素瘤常见的临床症状为便血、肛门肿块疼痛、皮肤瘙痒及排便习惯改变等[3]，并且肿瘤容易向腹股沟淋巴结、肠系膜淋巴结、髂淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、肝、肺、皮肤和大脑等部位转移[3]。患者往往表现出消瘦、贫血、乏力、盆腔肿块，甚至肠梗阻等症状[3]，以及皮肤色结节和多脏器受累的表现[5]。直肠肛管恶性黑色素瘤患者死亡率高，目前没有Ⅱ期和Ⅲ期患者长期存活的记录[6]。研究表明[3]，患者发病年龄跨度大，29岁至91岁人群均可发病，平均发病年龄为55岁。另外，直肠肛管恶性黑色素瘤以美国纽约和新西兰部分地区为常见发病区域，但是目前并没有证据表明直肠肛管恶性黑色素瘤与皮肤黑色素瘤的发病一样有明显的人种差异[3]。由于研究参与人数少，呈单一中心限制并且预后差，所以直肠肛管恶性黑色素的研究难度很大[7]。

2 直肠肛管恶性黑色素瘤的诊断

2.1 直肠肛管恶性黑色素瘤诊治难度大

Cuffy等[8]发现多数直肠癌和肛门恶性肿瘤的病理类型是腺癌和鳞状细胞癌，但是由于医生不熟悉其诊断、分期、控制方法及病理特点，所以往往难以确诊。

2.1.1 直肠肛管黑色素瘤容易被误诊 由于直肠肛管黑色素瘤往往缺少色素[1，3]，而且患者不能及时观察到病灶[3]，所以医生在诊断时，往往不会首先考虑黑色素瘤[1]，甚至会认为其是良性肠道疾病[1]。因此，虽然大多数病变的颜色、外观，以及出现的不规则溃疡、小息肉等临床表现有典型的特点，不应该被误诊为外痔，但却依旧常被病理医生诊断为痔疮，并按痔疮进行常规切除手术[1]。

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2..1.2直肠肛管黑色素瘤往往被延迟诊断 由于患者无法看到无症状的病灶，也不能够自己判断症状的急迫性，所以患者本身常常汇报延迟的发病时间。另外，由于直肠肛管恶性黑色素瘤临床表现不明显，所以患者也经常被延迟诊断，因难以及时确诊而导致疾病呈晚期表现[3]。

2.2 直肠肛管恶性黑色素瘤的诊治方案

直肠肛管恶性黑色素瘤的临床诊断难度大，所以现在有一部分学者对此给出了一些较为有效的解决方案。针对肛管直肠恶性黑色素瘤容易出现误诊且容易延迟诊断这两个问题，再综合考虑到大多数直肠肛管恶性黑色素瘤在没有任何肛门或者皮肤病变的情况下，病变不会出现在直肠里，而往往表现出其他直肠肿瘤的症状，如便秘、便血和大便口径改变等症状[3]。因此，有学者建议[1-3，10]肠道疾病需要进行仔细的肠道检查,如目视检查或者肛门镜检，或者及时进行大肠癌筛查以检测有关疾病，也可以建立数据集来统计胃肠血管周上皮样细胞分化肿瘤的特性，如核分裂、浸润性边界及肿瘤分期等，以便及时发现可疑的病灶溃疡或者肿块来进行活检，以便于早期诊断，使患者获得一个良好的预后。同时有学者指出[11]，发生于小肠和大肠的黑色素瘤往往是由皮肤恶性黑色素瘤转移而来，其原发性黑色素瘤极为罕见。尽管有少数小肠原发性黑色素瘤的个案报道，但结肠孤立原发性黑色素瘤最为少见。所以小肠原发性恶性黑色素瘤往往由大肠的病变转移而来，在诊断时必须要和其他肠道恶性肿瘤相鉴别，从而排除其是从较为常见的原发部位转移而来的可能性。

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2..2.1手术治疗 治疗直肠肛管黑色素瘤的成功率低，手术依旧是治疗的基础手段[1，3]。针对这一治疗方式，Homsi等[12]提出术前进行分期有助于制订手术方案。但是目前手术淋巴结清扫范围没有很好的界定，不能够确定究竟是采用WLE还是APR。另外，也没有明确的试验证明APR或WLE使患者的长期生存率更好[13]，所以目前争议较大[3]。

有学者[2]在文章中报道了第1例接受腹腔镜治疗的直肠肛管恶性黑色素瘤的患者，该患者在接受了完全腹腔镜APR后恢复良好，且结肠镜检无临床复发。所以建议医生在制订患者的未来治疗方案时可考虑采用腹腔镜的方法[2]。有同样想法的是Homsi等[12]，他研究了H.Lee Moffitt癌症研究院1987年至2004年间十余例的肛门黑色素瘤患者的资料，其中有12例患者被确诊，90%的患者为女性，平均年龄为67岁；4例有淋巴结转移，1例有骨转移；5例接受了APR，6例接受了WLE，并接受放疗和干扰素进行辅助治疗。11例患者中有5例在诊断的第1年内复发或者死亡（4例WLE，1例APR）。平均复发时间为6.5个月（4～31个月）。只有1例WLE后并给予干扰素辅助治疗的患者在54个月内没有复发迹象。由于APR对控制疾病有很好的疗效，所以Homsi等认为APR是医生在考虑给患者进行局部切除时的首选方案。支持这一论断的还有Murrell等[13]，认为APR是治疗晚期炎症性肠道疾病及肛门恶性肿瘤的很好的选择，适用于缓解患者症状（如较大的肿瘤块、括约肌溃疡出血、顽固性疼痛、尿失禁或阻塞）[1]。而也有一部分学者持与上述不同的观点，他们认为WLE更适合直肠肛管黑色素瘤。Wietfeldt等[9]发现肛缘及肛周皮肤恶性肿瘤包括恶性黑色素瘤难以控制，而WLE可用于早期肿瘤的治疗，可以据此来进行彻底的局部控制。Meguerditchian等[3]也提出了类似的观点，WLE可在不进行永久性结肠造瘘的同时又避免患者发病的机会，但是肛管黑色素瘤经常会在复发早期即出现远处转移，所以这种手术治疗的预后一般较差。虽然WLE有较高的局部复发率，但是通常不会引起较严重的局部症状，故采用WLE并且进行密切监控或许是一个合理的选择，以便减少疾病的局部复发。

相反，Kiran等[7]却认为APR及WLE两种方法对患者的生存率没有任何影响。他们进行了一项前瞻性的研究，以人群数据为基础来探讨肛门黑色素瘤患者接受手术之后的生存期。共纳入了1982～2002年间接受APR或者WLE的肛门肛管黑色素瘤患者160例进行生存期检测，其中109例有详细信息的可研究患者中有69例（63%）接受WLE，患者的年龄普遍较大（73.5～65.1岁，p＜0.001），49例（45%）接受APR的患者感染范围较广（73.5%vs 16.7%，p＜0.001）。研究者还发现两组患者的中位生存期相似（APR vs WLE为17∶28个月，P＝0.3）。最后发现，无论患者有怎样的局限性或者区域节段性疾病，接受WLE和APR的肛肠黑色素瘤患者的生存率相似。

所以，总体来说，APR局部控制率高，而WLE手术切除后影响更小[6，8]。但是至今仍缺少足够的证据来证明两者之间的优势，所以未来的研究方向要专注于此。

肝是恶性黑色素瘤最常见的复发部位[12]，有学者[14-15]对其病变进行了研究，发现肝切除治疗对直肠癌包括黑色素瘤转移有较好的效果[14]，且认为腹腔镜下射频消融可以有效、安全地治疗不寻常肿瘤类型的肝转移[15]。

2.2..22辅助治疗 在以手术为主的治疗手段中，辅助疗法常被用于治疗更严重的复发性病变，其控制局部病变的效果很成功[4]。干扰素和放疗也有一定的帮助[3，6]。但是目前放疗和化疗作为比较传统的辅助疗法对于黑色素瘤的作用仍不够清楚，并且联合化疗的效果也很差。因此，有学者建议[3]可以利用CT检测来作为化疗和放疗的评估工具。另外，Meguerditchian 等[3]和 Koketsu 等[17]都证明了免疫疗法可能对患者有一定的帮助；Meguerditchian等[3]还认为前哨淋巴结清扫术在很大程度上已成为中间层皮肤黑色素瘤的治愈手段；而生物化疗和疫苗等方法可作为辅助方法治疗晚期肛肠癌或者转移性黑色素瘤患者；前哨淋巴结活检和分子靶点（如酪氨酸激酶突变）也被应用于临床检测，但是目前没有数据指导治疗[1，3]。

3 小结

未来应有更多的研究针对直肠肛管恶性黑色素瘤的诊断、分期、控制方法及病理特点进行统计，从而为医生更快、更准确作出临床诊断提供数据支持。同时也希望有更多关于直肠肛管恶性黑色素瘤的相关治疗研究，以期尽快探讨出APR、WLE这两种不同手术方式的适用情况及各自的优势，并进一步探索不同的辅助治疗手段。

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