宫颈癌近距离放射治疗新进展

杜霄勐 安菊生 吴令英 黄曼妮

北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所妇瘤科，北京100021

宫颈癌近距离放射治疗新进展

杜霄勐 安菊生 吴令英 黄曼妮#

北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所妇瘤科，北京100021

根治性同步放化疗是ⅡB～ⅣA期宫颈癌患者的主要治疗手段，近距离放射治疗（brachytherapy，BT）是其中重要的部分。近年图像引导的三维近距离放射治疗（image-guided adaptive brachytherapy，IGABT）发展迅速，逐渐引入三维靶区概念、DVH评估等新方式，可有效提高宫颈癌根治性放疗疗效并降低不良反应，但新技术在临床应用中仍存在部分不确定性，且对于如何与精确体外放疗相结合仍需进一步探索。

宫颈癌；放射治疗；近距离放射治疗

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，目前我国每年新发病例超过10万例。放射疗法用于治疗宫颈癌已有一百多年的历史，对于ⅡB～ⅣA期宫颈癌患者，根治性同步放化疗是主要的治疗手段，包括体外放射治疗（external beam radiotherapy，EBRT)及近距离放射治疗（brachytherapy，BT）。目前，随着计算机技术、影像学的进步及施源器的改进，宫颈癌的BT迅速发展。本文就此作一综述。

1 BT发展历史

BT应用于宫颈癌的治疗已有上百年，结合EBRT可给予原发肿瘤区及周围组织80～85 Gy（EQD2）的剂量，而中心区剂量可达120 Gy以上，其高剂量是宫颈癌治疗成功的重要保证。2014年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南明确指出BT的重要性。虽然目前体外精确放疗技术蓬勃发展，但回顾性分析显示，EBRT技术并不能替代BT，在宫颈癌根治性放射治疗中，BT对治疗效果影响极大，患者是否进行BT其局部控制率差距可达20%[1]。

传统的宫颈癌腔内放疗剂量学体系采用国际辐射单位及测量委员会（International Comm ission on Radiation Units and Measurements，ICRU）38号报告[2]推荐的参考点剂量方式进行评估：A点作为处方剂量参考点，小体积肿瘤的A点位于肿瘤之外，肿瘤体积大者A点位于肿瘤内部，故该评估标准无法反映肿瘤和周围组织的准确受量。鉴于传统腔内治疗自身发展的限制，IGABT迅速发展。2000年欧洲近距离放射治疗协会与欧洲放射治疗和肿瘤学会肿瘤学会-妇科工作组（Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology/Gynaecological Working Group，ESTRO/GWG）为规范IGABT技术交流的基本概念和术语，于2005年扩展组织并成立了欧洲三维妇科近距离治疗协会（European Network for 3D Gynaecological Brachytherapy）。目前IGABT的实施、剂量评估和报告结果方式多遵循其推荐的标准。

1.1 引入三维靶区概念

2005年GEC-ESTRO[3]推荐三维后装治疗，引入了GTV、CTV等概念：推荐应用MRI图像勾画靶区，以T2W I序列所示的肿瘤范围为GTV，区分诊断时的GTVD、CTVD与BT时的GTVB、CTVB；并将CTV按照肿瘤负荷和复发的危险程度分三类：①高危CTV（HR-CTV）：包括宫颈和近距离治疗时肿瘤侵犯的范围；②中危CTV（IR-CTV）：指明显的显微镜下可见的肿瘤区，推荐包括外照射开始前的肿瘤范围，近距离治疗时需要描述HRCTV及IR-CTV；③低危CTV（LR-CTV）：指可能的显微镜下播散区，一般用手术或外照射进行处

理。目前根据肿瘤消退直径定义IR-CTV，如肿瘤完全消退或消退直径＞10mm，则IR CTV应包括HR CTV和最初诊断时肉眼可见的肿瘤区，不增设安全边缘；若肿瘤消退直径＜10mm，则IR CTV应包括超过宫颈的残存病灶并向可能扩散的方向外放10mm的安全边界；如肿瘤无明显消退，则IR CTV应包括最初的肿瘤范围再加10 mm的安全边界。

1.2 IGABT的DVH剂量评估

2006年GEC-ESTRO[4]对IGABT实施中的剂量评估推荐提出统一标准，建议以D90（90%体积接受的最低剂量）、D100评估GTV、HR-CTV和IR CTV的剂量，以V150（接受150%处方剂量的体积）、V200评估高剂量体积；以D0.1cc（0.1 cc体积接受的最大剂量）、D1cc、D2cc或D5cc、D10cc评估危及器官（organ at risk，OAR）受量。Potter等[5]及Dimopoulos[6-7]等多项研究证实了HR-CTV的平均D90是预测局部控制率的最重要的参数，对于D90＞87 Gy的患者，局部复发率为4%，而对于D90＜87 Gy的患者局部复发率明显增加为20%。Schm id等[8]的研究中，局部复发患者的HR-CTV的平均D90为77 Gy，未复发患者的HR-CTV平均为95 Gy。然而，即使HR-CTV D90＞87Gy，若存在低剂量区仍可能导致局部复发；该研究中，85%的局部复发患者的HRCTV内存在低剂量区（＜87 Gy）。因此，除了DVH参数的评估外，尚需仔细检查每一层面的剂量分布，尽量减少低剂量区。

针对传统剂量点是否可沿用的问题，2009年美国近距离放射治疗协会（American Brachytherapy Society，ABS）的调查建议A点剂量与DVH参数一起报告，以便于和传统的二维BT相比较。研究显示[9]，传统的膀胱剂量点并不能代表膀胱的最高受量，通常膀胱受量最高点位于参考点上方2 cm左右；直肠参考点剂量尚能基本代表直肠的最高受量，可以沿用。

1.3 布源和施源器重建的基本方式

近距离治疗中的剂量梯度陡峭，因此，需对可能产生系统误差的布源和施源器重建进行控制。2010年，GEC-ESTRO对布源和施源器重建的基本方式进行了规定[10]。CT对放射源路径显示最好，MRI有利于靶区勾画。但MRI成像过程中钛合金施源器可产生伪影，故需选择合适的MRI序列，目前推荐层厚≤5 mm的薄层MRI或体素同向的3D MRI序列。并建议施源器重建和靶区勾画在同一影像序列上进行，以减少融合的误差。通过采用合理的施源器重建方式可保证施源器重建产生的误差对实际剂量的影响降至最低。

1.4 MRI引导的IGABT方式

2012年GEC-ESTRO[11]完善了MRI引导的IGABT的实施规范，推荐通过盆腔表面线圈获得的多平面（横轴位、矢状面、冠状面和斜位）T2加权影像为肿瘤和重要器官可视化的金标准，放疗前及放疗过程中应进行MRI检查作为对照。

2 IGABT的疗效和不良反应

随着IGABT实施标准的逐步建立，研究表明[12]IGABT可显著提高靶区覆盖面积和剂量，并降低OAR受量。该研究对比用点剂量与DVH剂量评估肿瘤和OAR剂量的72例患者，采用GEC-ESTRO标准勾画HR-CTV、IR-CTV、膀胱、直肠和乙状结肠，结果证实94%的小体积肿瘤（31 cc以下）的患者应用标准计划可以很好地覆盖HR-CTV，但是72%的患者OAR受量超过限制剂量。剂量优化可以将OAR剂量超量控制在6%，同时保证很好的靶区覆盖；对于大体积肿瘤（大于31 cc），MRI引导放疗不仅可减少OAR超量，还使72%的患者HR-CTV D90总量平均提高7 Gy。

而靶区覆盖和靶区剂量与局部控制率显著相关，OAR的热点数量和剂量与不良反应发生率相关。Beriwal等[13]进行MRI/CT引导的BT中，HRCTV的平均D90达到83.3（3.0）Gy；局部控制率为97.7%，2年局部控制率和总生存率分别为88%和86%。Kang等[14]回顾性分析97例应用CT引导的腔内放疗进行治疗的患者，对照组133例患者采用二维BT，结果显示对肿瘤直径大于4 cm的患者应用三维腔内放疗可使局部控制率由81%提高到98%（P=0.02）。

BT的毒副反应的发生率与OAR受照剂量相关。Potter等[15]研究了156例FIGO分期为ⅠB～ⅣA的宫颈癌患者进行根治性放疗，膀胱的D2cc剂量平均为（86±17）Gy，直肠的D2cc为（65±9）Gy，乙状结肠的D2cc为（64±9）Gy；其3～4级膀胱毒性反应发生率为1.28%（2/156），3～4级直肠反应发生率为2.56%（4/156），3～4级阴道不良反应发生率为1.28%（2/156），无严重的小肠、乙状结肠反应，但1～2级阴道不良反应发生率达82.05%（128/156），中-重度泌尿系统及消化道反应发生率明显降低。Kang等[14]回顾性分析97例应用CT引导的腔内放疗进行治疗的患者，另外对照组133例患者采用二维BT，发现CT引导的腔内放疗使严重的远期直肠出血的发生率由13%降至2%，并且对于肿瘤体积大于4 cm的患者，IGABT的优势尤其明显。

3 存在的主要问题

作为BT的新技术，IGABT尚有许多问题值得重视。

3.1 IGABT实施过程中的剂量偏差

因BT时剂量梯度大，距离放射源1～3 cm内的剂量变化为每毫米5%～12%，而随着治疗精确度的增加，任何位置和形态变化都可能导致剂量的不确定。其误差形成主要与放射源活度、剂量和DVH参数、施源器重建、靶区勾画、分次间和单次治疗中的误差和计划实施有关。在IGABT治疗中应用剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH）参数进行评估，发现上述不确定因素可对肿瘤靶区（HR-CTV D90）和OAR（D2cc）分别造成12%和21%～26%的剂量误差[16]。IGABT治疗中OAR（包括直肠、膀胱和小肠）的勾画方式不同导致的剂量误差较大。有研究显示[17]，不同研究者报告的D2cc的差异：膀胱为13.2%、直肠为9%、乙状结肠为19.9%。膀胱和直肠勾画的差异与器官壁在每一层面的位置有关，而乙状结肠的勾画差异主要原因是解剖学上的差异。因此，通过选择合适的影像学方法、加强操作人员的培训及采取通用的标准以降低BT中的剂量偏差具有很重要的意义。

3.2 施源器和布源设计

要实现精确的IGABT，需改变剂量线覆盖的靶区形状，从而对施源器和布源设计提出更高的要求。目前施源器种类多样，近距离治疗施源器的选择也对处方剂量有很大影响。研究显示[18]多通道施源器可降低OAR受量，并减少黏膜热点。Capri施源器通道最多，共13个通道，包括1个中央通道R1，6个内圈通道R2及6个外圈通道R3。相比单通道的阴道施源器，13个通道的Capri施源器的应用可产生相似的5mm深度靶区覆盖，同时可显著降低OAR受量。应用R12可达到最低的V150，R23可降低OAR受量。

但对于体积较大、形状不规则的肿瘤，单纯的腔内放疗仍不能满足靶区覆盖，可结合由有经验的专家进行组织间插植治疗，插植与腔内施源器相结合的方式相比单纯使用腔内施源器可以产生更高的靶区剂量，尤其有利于治疗体积较大、位置偏离而不对称的肿瘤[19]。

3.3 影像方式的选择

患者在治疗过程中需多次进行影像学检查，并根据肿瘤消退和器官形变调整计划，因此，对于影像方式的选择尤为重要。MRI因其对软组织的分辨率较高，GEC-ESTRO将其作为实施IGABT的首选成像方式。目前制定的标准大多以可重复进行的MRI检查为基础，但是由于MRI的应用受到经济、资源等多方面的限制而难以重复进行，故有学者研究CT引导BT的可行性。Beriwal等[13]发现应用MRI和CT成像勾画的HR-CTV的平均体积分别为30.35 cm3和36 cm（3P＜0.001），故认为CT成像可能会导致对HR-CTV的过度估计。而Nesvacil等[20]选择使用MRI引导第1次治疗，此后进行CT引导，他们发现对体积较小的肿瘤采用CT引导与MRI引导的结果非常接近，但是对于体积较大而复杂的肿瘤或乙状结肠等形状变化较大的OAR，MRI仍然是最佳的选择。

对于B超引导近距离治疗亦有较多的研究。有学者[21]对比MRI和经腹超声用于IGABT过程中的测量，两种方式测量子宫前、后方向的误差均值（±标准差）分别为1.5（±3.353）mm到3.7（± 3.856）mm和-1.46（±3.308）mm到0.47（±3.502）mm。测量宫颈的平均误差均小于3mm。背面测量的误差均小于1.5 cm。其认为经腹B超作为IGABT中确定靶区的方式具有可行性[21]。另有结果显示经腹超声引导适形BT局部控制率达90%，远期的肠道不良反应（3～4级）发生率＜2%[22]。此外，应用超声引导施源器置入可降低子宫穿孔的发生率[23]。然而，因图像的获得与操作者的水平相关，超声成像断面角度不同，结果差异很大，且目前仍缺乏相应的不依赖操作者的3D整合系统，故超声的应用受到较大的限制。

此外，新的ICRU/GEC-ESTRO更加注重将功能性成像方式用于图像引导，如进行PET-CT检查以了解SUVmax值改变，以及MRI的DW I序列测量表观扩散系数（ADC值）逐渐被用于确定靶区及预测预后[24-25]。

3.4 阴道剂量和并发症的评估

一直以来，阴道剂量的评估尚无明确的标准，可能原因为阴道壁薄，难以准确勾画；仅评估靠近放射源区域的阴道，无法准确代表阴道的整体受量；阴道上部在近距离治疗中靠近高剂量区域，且剂量跌落快；阴道长度部分位于EBRT照射野外，体外与近距离治疗剂量叠加困难。目前的研究中，以DVH参数（D0.1cc、D1cc、D2cc、D5cc）作为评估指标的均未显示出明显的剂量-效应关系。Fidorva等[26]的研究中，阴道D2cc高达141 Gy（EQD2）仍未见剂量-效应关系。故为建立综合评估阴道剂量的体系，2013年Westerveld等[27]提出新的方法（图1）：定义PIBS（posterior–inferior border of symphysis）点为通过耻骨联合的后下缘的水平面与通过环形施源器中心点的垂线的交点，并以PIBS点为参考点建立多点评估体系。PIBS点上下2 cm分别定义为阴道中段剂量点、阴道口剂量点。对于近距离治疗中阴道上段的剂量的评估，以环形施源器所在的平面上12点/3点/6点/9点四个方向上的阴道表面剂量点和黏膜下5mm为剂量点。参考阴道长度（vaginal reference length，VRL）定义为施源器中心到PIBS点的距离。该文中[27]回顾性分析了59例宫颈癌根治性放疗患者的资料。PIBS点、PIBS±2 cm点的剂量分别为36.7 Gy（3.1～68.2 Gy），49.6 Gy（32.1～89.6 Gy）和4.3 Gy（1.0～46.6 Gy）。环形施源器平面的阴道表面剂量：3点/9点为 266.1 Gy（67.6～814.5 Gy）/225.9 Gy（61.5～610.5 Gy），12点/6点为85.1 Gy（55.4～140.3 Gy）/72.0 Gy（49.1～108.9 Gy）。MRI显示的平均VRL为5.6 cm（2.0～9.4 cm）。此方法可以较全面地反映阴道的剂量分布，但其临床的剂量-效应关系尚需进一步验证。

虽然目前较少有关应用IGABT的早期及晚期阴道不良反应的报道，但已有结果显示阴道不良反应发生率较低，且耐受性好。一项前瞻性、多中心研究[28]旨在对IGABT后阴道并发症进行评估，共纳入588例局部晚期宫颈癌患者进行根治性放化疗，中位随访时间为15个月，应用腔内及组织间插植施源器进行IGABT，治疗后2年内阴道的严重并发症发生率低，发生3级以上不良反应者仅占3.6%。然而，目前IGABT的轻度和中度阴道并发症仍不容忽视，1级以上者发生率达89%，2级以上者发生率达29%，需引起注意。以阴道萎缩（缩短和狭窄）和阴道干涩较为常见，且持续时间较长。

另有研究显示，高龄和同步化疗亦增加阴道不良反应的发生率（HR=3.0，95%CI：1.7～5.2；P＜0.001)，对于阴道扩张器辅助治疗依从性好的患者，阴道不良反应的发生率相对减少[29]。建议治疗结束后采用长期阴道冲洗和阴道扩张器辅助治疗。

3.5 剂量分割方式

与体外放疗方式不同，腔内放疗单次剂量较高，目前对于腔内放疗的剂量分割方式尚无明确标准。NCCN总结既往经验，建议高剂量率近距离治疗推荐剂量为30 Gy/6 Gy*5f，即相当于低剂量率近距离治疗时A点剂量40 Gy。在一项前瞻性队列研究[30]中，台湾学者对比了267例根治性放化疗患者的临床结果，近距离治疗采用高剂量率，每周2次，根据分割方式分组：A点剂量6 Gy* 4f（n=144）和4.5 Gy*6（n=123）。结果显示两组患者总的5年直肠炎发生率无差异，但分组分析显示对于62岁以上的患者，HDR-4（大分割组6 Gy* 4f）放疗方式组显著增加了2级以上直肠炎的发生率（P=0.012），而62岁以下的患者组则无差异。两组的总生存率、局部控制率、远处转移率、膀胱炎和小肠炎发生率无差异。提示对于可耐受多次近距离治疗的、年龄较大的患者，应用小分割近距离治疗可降低2级以上直肠炎的发生率，并且不影响预后。

4 体外与腔内放疗新技术带来的挑战

目前宫颈癌放射治疗中，IGABT相对于A点剂量系统推荐剂量，通过影像技术指导下的近距离治疗来改进剂量设定的尝试仍需谨慎，尤其与体外精确放疗相结合时可能造成肿瘤受量不足或OAR剂量过高。

4.1 体外和腔内治疗的融合和剂量叠加

目前在BT中尚无法实现体素对应的精确融合，相关研究多以GEC-ESTRO推荐的L-Q模型计算EQD2剂量的叠加，但该指标只能用于治疗结束后所有分次叠加进行计算。对于靶区作为早反应组织采用α/β=10评估，OAR作为晚反应组织采用α/β=3评估远期不良反应。但是该模型尚不完善，尤其对于剂量分割较大（超过7 Gy/f）时并不准确，尚需要进一步完善。新的ICRU-GEC/ESTRO标准即将推出，基于目前的研究，有望使宫颈癌的EBRT和IGABT更加规范。靶区勾画方面，建议在体外精确放疗中单独勾画乙状结肠，从而用于与IGABT结合时乙状结肠受量的叠加。

4.2 寻找合适的处方剂量

ICRU 83号报告指出，自传统EBRT向调强放疗过渡以来，虽然两者处方剂量相同，但因处方方式不同，实际靶区剂量有所提高；IGABT的实施也潜在增加靶区剂量。而靶区剂量提高对局部控制率提高的意义及其对周围组织的影响尚待进一步评估。日本的一项前瞻性、多中心研究[31]显示，分期为Ⅰ～Ⅱ、直径＜4 cm的宫颈癌患者根治性放疗中应用IGABT给予低累积剂量计划（A点62 Gyα/β=10）可提供很好的局部控制率，且无严重不良反应。该研究入组60例患者，中位随访时间为49个月，共7例患者复发：其中3例为盆腔复发（2例中心型，1例为区域淋巴结复发），4例远处转移。但分组分析显示48～77 Gyα/β=10的3年盆腔控制可达96%。生物等效剂量48 Gyα/β=10的盆腔控制

为5/5，62Gyα/β=10的盆腔控制为7/7，68 Gyα/β=10的盆腔控制为2/2，77Gyα/β=10的盆腔控制率为8/9，各剂量的控制率并无显著差异，提示对于部分较早期的病变，提高局部剂量并不能显著提高局部控制率。故可考虑应用精确放疗技术的同时适当降低处方剂量，有可能降低不良反应的发生率。

4.3 控制远处转移

随着精确放疗技术的进步，局部控制率已取得较大的提高，远处转移所占的复发比例亦相应地增加。故需对远处转移的控制引起重视。有研究显示[32]，治疗中同步化疗疗程数与宫颈癌远处控制率成正比。同步化疗可将远处转移率从31%降至18%。故在治疗过程中应关注同步化疗的并发症，并给予及时处理，尽量增加完成同步化疗的患者比例。一项189例ⅠB～ⅣA期宫颈癌根治性放化疗患者的回顾性研究[33]结果显示：中位随访时间为54个月，49例患者发生远处转移，全组无远处转移5年生存率为73%；低危组和高危组的无远处转移5年生存率分别为90%和60%（该研究定义低危组为ⅠB～ⅢA、淋巴结阴性；高危组为ⅢB～ⅣA或淋巴结阳性），化疗疗程数可降低高危组的远处转移率（P=0.022)，对低危组患者无影响。为控制远处转移，对于具有预后高危因素者是否需采用联合方案、增加同步化疗周期数或进行巩固化疗仍有待进一步研究。

5 结语

尽管仍存在部分不确定性和问题待解决，但精确化、个体化的放疗方式已获得较高的临床控制率和降低了不良反应的发生率。IGABT在宫颈癌的临床治疗中已逐步显示出明显优势，是放射治疗发展的必然趋势。

［1］Han K,M M ilosevic,A Fyles,et al.Trends in the utilization of brachytherapy in cervical cancer in the United States[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,87(1): 111-119.

［2］International Comm ision on Radiation Units and Measurments.Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynaecology[J].ICRU Report 38. 1985,20914-23095.

［3］Haie-Meder C,R Potter,E Van Limbergen,et al.Recommendations from Gynaecological(GYN)GEC-ESTRO Working Group(Ⅰ):concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy w ith emphasis on MRIassessment of GTV and CTV [J].Radiother Oncol,2005,74(3):235-245.

［4］Potter R,Haie-Meder C,Van Limbergen E,et al.Recommendations from gynaecological(GYN)GEC ESTRO working group(Ⅱ):concepts and terms in 3D imagebased treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D imagebased anatomy,radiation physics,radiobiology[J].Radiother Oncol,2006,78(1):67-77.

［5］Potter R,J Dimopoulos,P Georg,et al.Clinical impact of MRIassisted dose volume adaptation and dose escalation in brachytherapy of locally advanced cervix cancer [J].Radiother Oncol,2007,83(2):148-155.

［6］Dimopoulos JC,S Lang,C Kirisits,et al.Dose-volume histogram parameters and local tumor control in magnetic resonance image-guided cervical cancer brachytherapy [J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2009,75(1):56-63.

［7］Dimopoulos JC,Potter R,Lang S,et al.Dose-effect relationship for local control of cervical cancer by magnetic resonance image-guided brachytherapy[J].Radiother Oncol,2009,93(2):311-315.

［8］Schm id MP,Kirisits C,Nesvacil N,et al.Local recurrences in cervical cancer patients in the setting of imageguided brachytherapy:a comparison of spatial dose distribution w ithin a matched-pair analysis[J].Radiother Oncol,2011,100(3):468-472.

［9］Viswanathan AN,BA Erickson.Three-dimensional imaging in gynecologic brachytherapy:a survey of the American Brachytherapy Society[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,76(1):104-109.

［10］Hellebust TP,Kirisits C,Berger D,et al.Recommendations from Gynaecological(GYN)GEC-ESTRO Working Group:considerations and pitfalls in comm issioning and applicator reconstruction in 3D image-based treatment planning of cervix cancer brachytherapy[J]. Radiother Oncol,2010,96(2):153-160.

［11］Dimopoulos JC,Petrow P,Tanderup K,et al.Recommendations from Gynaecological(GYN)GEC-ESTRO Working Group(Ⅳ):Basic principles and parameters for MR imaging w ithin the frame of image based adaptive cervix cancer brachytherapy[J].Radiother Oncol, 2012,103(1):113-122.

［12］Tanderup K,Nielsen SK,Nyvang GB,et al.From point A to the sculpted pear:MR image guidance significantly improves tumour dose and sparing of organs at risk in brachytherapy of cervical cancer[J].Radiother Oncol,2010,94(2):173-180.

［13］Beriwal S,Kannan N,Kim H,et al.Three-dimensional high dose rate intracavitary image-guided brachytherapy for the treatment of cervical cancer using a hybrid magnetic resonance imaging/computed tomography approach:feasibility and early results[J].Clin Oncol(R Coll Radiol),2011,23(10):685-690.

［14］Kang HC,Shin KH,Park SY,et al.3D CT-based highdose-rate brachytherapy for cervical cancer:clinical impact on late rectal bleeding and local control[J].Radiother Oncol,2010,97(3):507-513.

［15］Potter R,Georg P,Dimopoulos JC,et al.Clinical outcome of protocol based image(MRI)guided adaptive brachytherapy combined w ith 3D conformal radiotherapy w ith or w ithout chemotherapy in patients w ith locally advanced cervical cancer[J].Radiother Oncol,2011, 100(1):116-123.

［16］Tanderup K,Nesvacil N,Potter R,et al.Uncertainties in image guided adaptive cervix cancer brachytherapy: impact on planning and prescription[J].Radiother Oncol,2013,107(1):1-5.

［17］Duane FK,Langan B,Gillham C,et al.Impact of delineation uncertainties on dose to organs at risk in CT-guided intracavitary brachytherapy[J].Brachytherapy, 2014,13(2):210-218.

［18］Park SJ,Chung M,Demanes DJ,et al.Dosimetric comparison of 3-dimensional planning techniques using an intravaginal multichannel balloon applicator for highdose-rate gynecologic brachytherapy[J].Int JRadiatOncol Biol Phys,2013,87(4):840-846.

［19］Fokdal L,Tanderup K,Hokland SB,et al.Clinical feasibility of combined intracavitary/interstitial brachytherapy in locally advanced cervical cancer employing MRI w ith a tandem/ring applicator in situ and virtual preplanning of the interstitial component[J].Radiother Oncol,2013,107(1):63-68.

［20］Nesvacil N,Potter R,Sturdza A,et al.Adaptive image guided brachytherapy for cervical cancer:a combined MRI-/CT-planning technique w ith MRI only at first fraction[J].Radiother Oncol,2013,107(1):75-81.

［21］van Dyk S,Kondalsamy-Chennakesavan S,Schneider M,et al.Comparison of measurements of the uterus and cervix obtained by magnetic resonance and transabdom inal ultrasound imaging to identify the brachytherapy target in patients w ith cervix cancer[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2014,88(4):860-865.

［22］van Dyk S,Narayan K,Fisher R,et al.Conformal brachytherapy planning for cervical cancer using transabdominal ultrasound[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys, 2009,75(1):64-70.

［23］Davidson MT,Yuen J,D'Souza DP,et al.Optim ization of high-dose-rate cervix brachytherapy applicator placement:the benefits of intraoperative ultrasound guidance [J].Brachytherapy,2008,7(3):248-253.

［24］Haack S,Pedersen EM,Jespersen SN,et al.Apparent diffusion coefficients in GEC ESTRO target volumes for image guided adaptive brachytherapy of locally advanced cervical cancer[J].Acta Oncol,2010,49(7): 978-983.

［25］Kidd EA,Thomas M,Siegel BA,et al.Changes in cervical cancer FDG uptake during chemoradiation and association w ith response[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,85(1):116-122.

［26］Fidarova EF,Berger D,Schussler S,et al.Dose volume parameter D2ccdoes not correlate w ith vaginal side effects in individual patients w ith cervical cancer treated w ithin a defined treatment protocol w ith very high brachytherapy doses[J].Radiother Oncol,2010,97(1): 76-79.

［27］Westerveld H,Potter R,Berger D,et al.Vaginal dose point reporting in cervical cancer patients treated w ith combined 2D/3D external beam radiotherapy and 2D/ 3D brachytherapy[J].Radiother Oncol,2013,107(1): 99-105.

［28］Kirchheiner K,Nout RA,Tanderup,K et al.Manifestation pattern of early-late vaginalmorbidity after definitive radiation(chemo)therapy and image-guided adaptive brachytherapy for locally advanced cervical cancer:an analysis from the EMBRACE study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2014,89(1):88-95.

［29］Gondi V,Bentzen SM,Sklenar KL,et al.Severe late toxicities follow ing concomitant chemoradiotherapy compared to radiotherapy alone in cervical cancer:an inter-era analysis[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012,84(4):973-982.

［30］Huang EY,LM Sun,H Lin,et al.A prospective cohort study to compare treatment results between 2 fractionation schedules of high-dose-rate intracavitary brachytherapy(HDR-ICBT)in patients w ith cervical cancer [J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2013,85(1):123-128.

［31］Toita T,Kato S,Niibe Y,et al.Prospectivemulti-institutional study of definitive radiotherapy w ith high-doserate intracavitary brachytherapy in patients w ith nonbulky(＜4 cm)stageⅠ andⅡ uterine cervical cancer (JAROG0401/JROSG04-2)[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2012,82(1):e49-56.

［32］Eifel PJ,Winter K,Morris,M et al.Pelvic irradiation w ith concurrent chemotherapy versus pelvic and paraaortic irradiation for high-risk cervical cancer:an update of radiation therapy oncology group trial(RTOG) 90-01[J].JClin Oncol,2004,22(5):872-880.

［33］Schm id MP,Franckena M,Kirchheiner K,et al.Distant metastasis in patients w ith cervical cancer after primary radiotherapy w ith or w ithout chemotherapy and image guided adaptive brachytherapy[J].Gynecol Oncol, 2014,133(2):256-262.

R737.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.02.09

#通信作者（corresponding author），e-mail：huangmanni@csco.org.cn

2014-09-23）