食管间质瘤手术方式的选择

刘孟嘉戴维王大力#赵亮高树庚牟巨伟

1北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院胸外科，北京100021

2四川省肿瘤医院胸外科，成都610041

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）为消化道最常见的间叶源性肿瘤，可发生于全消化道，以胃（60%～70%）和小肠（20%～30%）多见[1]。食管间质瘤临床罕见，约占整个胃肠道间质瘤的0.7%[2]。食管间质瘤以手术治疗为主，包括：内镜下切除、肿瘤摘除术和食管部分切除术，由于其较为罕见，最佳的手术治疗方式仍有争议[3]。本研究通过回顾性分析28例手术治疗患者的临床资料，结合文献探讨食管间质瘤的外科治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入中国医学科学院肿瘤医院自1999年1月至2013年12月经手术切除的食管间质瘤患者28例。患者中位年龄为49岁（33～74岁），男女比例为17∶11。中位病程6个月（0.3～120个月）。最常见的症状为吞咽不适（10/28，35.7%），其次为胸骨后不适（8/28，28.6%）、体检发现（8/28，28.6%）、便血（1/28，3.6%）、呃逆（1/28，3.6%）。肿瘤发病部位为胸上段者有8例（28.6%）、中段者有7例（25%）、下段者有13例（46.4%）。肿瘤平均直径为3 cm（0.6～13.8 cm）。

1.2 术前诊断方法

所有患者均进行胃镜和CT检查，其中20例（71.4%）患者进行食管造影检查，25例（89.3%）患者进行超声内镜检查。23例（82.1%）患者胃镜表现为隆起性改变，黏膜光滑，5例（17.9%）患者表现为黏膜溃疡。CT表现为软组织密度影。食管造影表现为充盈缺损，钡剂通过时表现为分流或绕流现象。超声内镜表现为来自肌层的低回声肿块。10例患者术前进行病理活检，其中6例进行胃镜下钳取活检，考虑为间质瘤者1例，鳞癌者为3例，炎性改变者2例；4例进行超声内镜下穿刺活检，全部考虑为间质瘤。结合病史和检查结果，术前诊断为间质瘤者16例（57.1%），平滑肌瘤者6例（21.4%），良性肿瘤者3例（10.7%），恶性肿瘤者3例（10.7%）。

1.3 治疗方式

所有患者均接受手术切除，内镜黏膜下剥离术4例、肿瘤摘除术13例、食管切除术11例。

1.4 确诊和危险度分级

以术后石蜡病理切片为确诊依据，并检测以下免疫组化指标：CD117、CD34、DOG1、Desmin、S-100、SMA、Ki-67（表1）。对于局限性的GIST危险度评估，包括肿瘤原发部位、肿瘤大小、核分裂象及是否发生破裂。肿瘤切除后危险度分级按Fletcher等[4]提出的危险度分级进行分级（表2）。

表1 2 8 2 8例食管间质瘤患者的免疫组化结果

表2 原发性食管间质瘤切除术后危险度分级

1.5 随访

随访采用门诊复查、书信或电话等方式进行，随访截至2014年12月，随访率为100%，中位随访时间为48个月（3～156个月）。生存时间定义为从确诊日期起至死亡的时间。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行分析，分类变量采用χ2检验，连续变量采用t检验或者非参数检验。所有的检验均为双侧，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗情况

28例患者均接受手术切除，采用内镜黏膜下剥离术者4例、肿瘤摘除术者13例、食管切除术者11例（3例采用左颈、右胸、腹正中三个切口手术，并进行食管-胃左颈部吻合；5例采用右胸、腹正中切口，并进行食管-胃右胸吻合术；3例采用左胸切口，进行食管-胃弓上吻合术）。三种手术方式均完整切除肿瘤，术中均无肿瘤破裂或者食管穿孔。内镜黏膜下剥离术、肿瘤摘除术及食管切除术的平均肿瘤直径分别为（1.0±0.4）cm、（2.8±1.8）cm和（7.8±3.8）cm，接受食管切除术患者的肿瘤直径显著大于接受另外两种术式的患者（p＜0.001）；三种手术方式的平均手术时间分别为（66.3±14.9）min、（91.9±22.8）min和（246.4±29.2）min，食管切除术的手术时间显著长于另外两种手术方式（p＜0.001）；三种手术方式术后患者的平均住院时间分别为（6.5±0.6）d、（9.7±0.6）d、（12.4±0.9）d，接受食管切除术的患者住院时间明显延长（P=0.001）；三种手术方式患者的围术期并发症发生率分别为0（0/4）、0（0/13）和27.3%（3/11），差异无统计学意义（P=0.096），结果可能与患者例数较少有关。3例并发症分别为：1例患者出现术后大出血，最后发生失血性休克并死亡；1例出现吻合口瘘；1例出现切口感染，后2例患者均经保守治疗后痊愈。见表3。

表3 患者临床资料及三种手术治疗方式的比较

2.2 后续治疗方案和随访

根据Fletcher等[4]提出的危险度分级，本研究中极低危险组、低危组、中等危险组和高危组分别为：10例、7例、5例和6例。术后3例高危患者接受了伊马替尼治疗，1例持续6个月，1例持续12个月，1例持续24个月。中位随访时间为48个月（3～156个月），2例接受食管切除术的高危患者出现复发和（或）转移，1例术后12个月出现肝转移，1例术后18个月出现局部复发和肝转移，并死于食管间质瘤。

3 讨论

GIST是一种起源于消化道Cajal间质细胞的肿瘤，以胃和小肠多见，食管间质瘤罕见。食管间质瘤好发于中老年人，男性较多见，好发于食管下段。食管间质瘤的症状取决于肿瘤大小和部位，吞咽困难为最常见的临床表现，有相当一部分患者并无明显不适，常通过体检发现[5]。

由于发病率低，临床表现不典型，术前确诊较困难。胃镜和超声内镜检查对确诊有很大帮助。有研究[6]显示术前超声内镜引导下穿刺活检确诊率高，可达到90%以上。本研究也显示超声内镜下穿刺活检准确率为100%。食管间质瘤主要应与平滑肌瘤和食管癌相鉴别。食管平滑肌瘤发病率高，其影像学表现与食管间质瘤相似，术前难以鉴别，病理检查特别是免疫组化检查对鉴别诊断很有帮助。绝大部分间质瘤患者可检测到原癌基因c-Kit表达产物CD117的表达，结合DOG-1、CD34、S-100、SMA、Desmin等免疫组化检查指标可以确诊[6]。有些食管间质瘤可表现为黏膜溃疡和糜烂，镜下形态与食管癌类似。超声内镜和病理检查对鉴别诊断有重要意义，间质瘤起源于肌层，回声较均匀，病理检查可确诊。

目前普遍认为食管间质瘤的生物学行为较胃间质瘤差，治疗手段以手术治疗为主，主要有以下三种手术方式：内镜下切除、肿瘤摘除术和食管切除术[7]。手术治疗的原则为完整地切除肿瘤，使切缘阴性，术中肿瘤无破裂。至于选择何种手术治疗方式，目前仍存在争议。Robb等[8]认为应根据肿瘤大小选择手术方案，如果肿瘤直径小于20 mm，内镜下切除为首选治疗方案；若肿瘤直径在20～65 mm之间，首选肿瘤摘除术；若肿瘤直径在65～90 mm之间，可选择肿瘤摘除术或者食管切除术，以完整切除肿瘤为原则；若肿瘤直径大于90 mm，首选食管切除术；若出现黏膜溃疡，无论肿瘤大小，首选食管切除术。Gervaz等[9]认为需根据肿瘤部位决定手术方案，胃-食管交界部位的较大肿瘤，因手术操作难度较大，为确保足够的切缘，可选择食管切除术。俞清翔等[10]报道了24例内镜下治疗患者的治疗效果，肿瘤直径为0.5～4 cm，平均为1.5 cm，所有肿瘤均完整切除，有1例患者术中出现食管穿孔，随访3～42个月，未见肿瘤残留和复发。因食管间质瘤极少出现淋巴结转移，故不必常规行淋巴结清扫术。在本研究中，4例患者接受了内镜黏膜下剥离术，13例患者接受了肿瘤摘除术，手术成功率为100%，均完整地切除肿瘤，并且与食管切除术相比，这两种手术方式的手术时间更短，术后恢复更快，并发症少。本研究证明内镜下黏膜剥离术和肿瘤摘除术治疗食管间质瘤安全有效。结合资料及文献报道，建议完善术前各项检查，综合考虑肿瘤大小和部位，以及患者的全身情况，选择合适的治疗方案，若肿瘤直径小于2 cm，可首选内镜下切除；对于大于2 cm的肿瘤，若能完整剜除，首选肿瘤摘除术；若出现肿瘤破裂或者剜除有困难，应当改行食管切除术。

根据相关共识的推荐[11]，肿瘤切除后，根据危险度分级，中、高危复发风险的患者建议行伊马替尼辅助治疗。术前切除困难的患者应当行伊马替尼新辅助治疗。术后应当定期复查，警惕复发和远处转移。

总之，食管间质瘤是一种较为罕见的肿瘤，确诊主要靠病理及免疫组化检查，以手术治疗为主，对于早期病变首选内镜下切除和肿瘤摘除术。

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［10］俞清翔，郑忠青，王涛等.食管间质瘤的临床特点及内镜下治疗效果评价[J].上海交通大学学报（医学版）,2013,3 3(5):636-639.

［11］CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)[J].临床肿瘤学杂志,2013,18(11):1025-1033.