三阴性乳腺癌靶向VEGF的治疗策略△

沈艳 管晓翔

南京大学医学院附属金陵医院南京军区南京总医院肿瘤内科，南京210002

三阴性乳腺癌靶向VEGF的治疗策略△

沈艳 管晓翔#

南京大学医学院附属金陵医院南京军区南京总医院肿瘤内科，南京210002

临床前研究发现血管内皮生长因子（vascular endothelia grow th factor，VEGF）高表达在三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）患者中普遍存在，并且与患者的不良临床预后相关，提示VEGF在乳腺癌尤其是TNBC的发生发展中扮演重要的角色。尽管VEGF单克隆抗体贝伐珠单抗在TNBC一线及新辅助治疗中并不能使患者获得长期生存优势，但在二线及维持治疗中可使患者受益，提示特定亚群TNBC的治疗可选择性应用靶向VEGF药物。所以，探究新的生物学预测指标，将有助于VEGF靶向药物应用于特殊的TNBC亚群，以获得最优的临床疗效。

三阴性乳腺癌；血管内皮生长因子；抗血管治疗；靶向药物

VEGF参与肿瘤的血管及淋巴管生成，在肿瘤的发生和转移过程中扮演十分重要的角色，有研究证实VEGF在TNBC患者中过表达与患者的不良预后相关[1]。因TNBC患者的雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）及人表皮生长因子受体2（human epidermal grow th factor receptor-2，HER2）均阴性表达而对内分泌治疗及HER2靶向治疗不敏感。TNBC占所有乳腺癌的15%～20%[2]，且在各类型乳腺癌中所占的比例呈上升趋势。同时，TNBC的侵袭性更强，局部复发率和远处转移率更高。VEGF作为潜在的治疗靶点已成为TNBC研究领域的热点。因此，进一步探究VEGF及其受体VEGFR通路在TNBC发生发展中的作用机制及其靶向VEGF药物的临床应用策略，将为治疗TNBC提供新契机。

1 VEGF通路在TNBC发生发展中的作用

1.1 VEGF与TNBC临床病理特征的关系

VEGF在TNBC患者中过表达，可能成为判断TNBC不良预后的独立预测指标之一[1]。在TNBC相关的基础研究中发现，无论是在体外还是裸鼠体内实验，TNBC转移癌模型中VEGF-A、VEGF-B及VEGF-C的表达量均明显高于TNBC原位癌模型[3]。另外，Linderholm等[4]通过研究临床样本发现，TNBC患者血清中VEGF-A阳性组的表达水平是ER/PR阳性组的三倍，是HER2阳性组的1.5倍。另外一项根据E2100试验中363例患者的肿瘤组织病理研究进一步证实了VEGF-A与TNBC患者预后的关系：TNBC患者较非TNBC患者，除了血清中VEGF-A过表达外（P=0.020），其过表达还与较短的总生存期（overall survival，OS）相关（P=0.013）[1]。以上临床前研究均表明VEGF在TNBC患者中高表达，且与预后较差相关。VEGF可能成为TNBC患者预后不良的独立预测指标，而靶向VEGF药物也将成为TNBC诊治的选择。

1.2 VEGF在TNBC中的信号转导途径的作用

血管形成在乳腺癌的发展、侵袭和转移中发挥重要作用。在肿瘤组织中，VEGF高表达一方面能够促进内皮细胞增殖、迁移，诱导血管形成，促进肿瘤持续生长；另一方面能够提高血管通透性，促进单核细胞、成纤维细胞、内皮细胞浸润，有利于肿瘤基质形成和肿瘤细胞进入新生血管，为肿瘤的侵袭和转移创造条件[5]。另有研究表明VEGF参与淋巴管生成也与乳腺癌的局部淋巴结转移密切相关[6]。

除了目前已知的促血管生成作用外，VEGF还发挥另外一种功能。Zhao等[7]在TNBC细胞株MDA-MB-231中发现VEGF能促进肿瘤干细胞的再生，增强肿瘤原始细胞的增殖能力，从而促进肿瘤的转移。另外，该研究还在乳腺癌临床样本中发现VEGF高表达与患者的无病生存期（diseasefree survival，DFS）较短相关。据此，Zhao等提出VEGF高表达的肿瘤更易对抗血管治疗产生耐药，但VEGF促进TNBC发生发展及对抗血管治疗耐药的具体机制仍需要进一步探讨。

2 以VEGF/VEGFR为靶点的TNBC治疗策略

以VEGF/VEGFR为靶点的药物通过阻断其信号转导通路或耗竭肿瘤细胞产生的VEGF抑制肿瘤血管生成，从而达到抑制肿瘤生长及转移的作用。目前常见的应用于乳腺癌的VEGF靶向治疗药物分为两类，一类是VEGF/VEGFR单克隆抗体，主要指贝伐珠单抗（bevacizumab）、雷莫芦单抗(ramucirumab）等；第二类是小分子抑制剂即抗血管生成的酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase Inhibitors，TKI），包括舒尼替尼（sunitinib）、索拉非尼（sorafenib）等。

2.1 贝伐珠单抗的临床应用

贝伐珠单抗是一种人源化的VEGFA单克隆抗体，通过抑制肿瘤新生血管的形成，减少肿瘤的血供、氧供和其他营养物质的供应而抑制肿瘤生长。

2.1.1 贝伐珠单抗与一线及新辅助治疗的联合应用 2007年至2011年，三大临床试验（E2100，AVADO，RIBBON-1）[8-10]发现贝伐珠单抗能延长转移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）患者或接受新辅助治疗的乳腺癌患者的无进展生存期（progression-free survival，PFS）。E2100研究[7]结果显示，相较于单用紫杉醇组，贝伐珠单抗与紫杉醇联合应用可延长未经治疗的MBC患者的PFS，其中针对TNBC亚组的研究也显示贝伐珠单抗可使TNBC患者获益。与该研究结果一致的是，RIBBON-1研究[10]将贝伐珠单抗与一线化疗药物联合应用于MBC患者，获得了比单用化疗药物更好的疗效。尽管统计学分析提示在OS方面并无获益，但相较于单用化疗药物，贝伐珠单抗联合卡培他滨治疗的MBC患者中位PFS由5.7个月延长至 8.6个月（HR=0.69；95%CI：0.56～0.84；P＜0.001）；贝伐珠单抗联合紫杉醇治疗的MBC患者中位PFS由8个月延长至9.2个月（HR=0.64；95% CI：0.52～0.80；P＜0.001），表明贝伐珠单抗联合一线化疗药物相较于单用一线化疗药物具有明显的延长患者PFS的优势。M iles等[11]结合三大临床试验中的621例TNBC患者进行荟萃分析发现，联合应用贝伐珠单抗与一线化疗药物的TNBC患者，PFS（HR=0.63；95%CI：0.52～0.76；P＜0.0001）及客观缓解率（objective response rate，ORR）（42%∶23%，P＜0.0001）均优于单用化疗药物组。这一结论与2015年Diéras等[12]的临床研究结果一致。

尽管上述研究提示贝伐珠单抗提高了TNBC患者的PFS及ORR，但在一项仍在进行的大型Ⅲ期临床试验BEATRICE[13]中，来自37个国家360个研究分中心的2591例TNBC患者被随机分为单纯化疗组（n=1290）和贝伐珠单抗联合化疗组（n= 1301）。该试验的初步结果显示联合应用贝伐珠单抗未改善TNBC患者的疾病无侵袭生存期（invasive disease-free survival，IDFS）（83.7%∶82.7%），患者的OS差异也未见统计学意义（HR=0.84；95% CI：0.64～1.12；P=0.23），因此，仍需要长期随访以评估贝伐珠单抗治疗对患者总体生存率的影响。

此外，Martin等报道了一项贝伐珠单抗联合一线内分泌治疗的Ⅲ期临床研究[14]，发现贝伐珠单抗联合内分泌治疗无论在HER2阴性还是阳性患者中均无PFS及OS获益。

在新辅助化疗过程中，贝伐珠单抗联合化疗在HER2阴性的早期乳腺癌患者，尤其是在TNBC患者中病理完全缓解率（pathologic complete response，pCR）较高[15-17]，Sikov等在CALGB 40603研究[17]中还发现TNBC的不同亚型对贝伐珠单抗的反应也存在差异。与单纯应用紫杉醇治疗相比，在标准的新辅助化疗方案中加入贝伐珠单抗可以明显提高基底型乳腺癌患者的pCR，但却降低非基底型TNBC患者的pCR。最新的随访数据显示在新辅助化疗中加入贝伐珠单抗未能改善HER2阴性乳腺癌患者的生存率，DFS及OS也无明显延长[18]。

总之，目前已有的研究对于贝伐珠单抗在TNBC患者中的总体疗效尚无确切定论，在针对TNBC患者的一线及新辅助治疗研究中，贝伐珠单抗并不能使患者获得稳定的生存受益。因此，美国食品与药品管理局已于2012年撤销了早期批准的贝伐珠单抗在HER2阴性MBC患者中的应用，但欧洲医药管理局并未撤销乳腺癌作为贝伐珠单抗的适应证。

2.1.2 贝伐珠单抗与二线及维持治疗的联合应用目前，TNBC患者能否从贝伐珠单抗联合一线及新辅助治疗中获益并不明确，但贝伐珠单抗联合二线及维持治疗似乎对TNBC患者有稳定的治疗效果。

Brufsky等在RIBBON-2研究[19]中指出，贝伐珠单抗与二线化疗药物联合应用于TNBC患者，可明显延长患者的PFS。与RIBBON-2研究结果一致，2014年TINIA研究[20]报道了在既往接受过贝伐珠单抗治疗后疾病出现进展的HER2阴性患者中，贝伐珠单抗联合二线化疗的患者比单用化疗者的PFS由4.2个月延长至6.3个月（P= 0.0068），表明贝伐珠单抗联合二线化疗比单用化疗有明显的疗效。另外，IMELDA研究[21]报道了在HER2阴性患者的维持治疗过程中，贝伐珠单抗联合多西他赛获得了优于贝伐珠单抗单药治疗的临床疗效，患者的PFS由4.3个月延长至11.9个月（P＜0.0001），OS由23.7个月延长至39个月（P= 0.0003）。与一线及新辅助治疗的疗效相比，贝伐珠单抗在二线及维持治疗中可使患者受益，初步分析原因可能为患者既往均接受过贝伐珠单抗的一线治疗，另外，也可能因贝伐珠单抗用药时间的相对延长。该研究结果提示延长贝伐珠单抗的治疗时间或许会有更好的临床疗效。另外，在TNBC特定亚群的患者中选择性地应用贝伐珠单抗，也可能为贝伐珠单抗在TNBC患者中的治疗带来新的认识和启发。

这些临床研究均阐释了TNBC异质性的临床意义。由于TNBC高度异质性的生物学特征，目前针对VEGF单克隆抗体的临床研究尚未取得一致的结论。因此，探索预测贝伐珠单抗疗效的分子标志物将有利于筛选出TNBC患者中对抗血管治疗有效的优势患者，而筛选出的特殊类型TNBC患者能否从贝伐珠单抗治疗中获益仍需要后续的多中心临床研究进行验证。

此外，新的抗VEGFR-2单克隆抗体雷莫芦单抗联合多西他赛治疗转移性HER2阴性乳腺癌的Ⅲ期临床试验ROSE/TRIO-12研究表明，雷莫芦单抗联合化疗与单用化疗药物相比并不能延长HER2阴性乳腺癌患者的PFS（P=0.077）及OS（P= 0.915），另外，基于TNBC亚组的分析也得出相似的结论[22]。因此，新的抗VEGFR单抗在TNBC应用中的安全性和有效性仍需进一步的临床研究。

2.2 小分子抑制剂

舒尼替尼是一种抗VEGFR的酪氨酸激酶抑制剂。在临床前研究中，舒尼替尼在包括乳腺癌在内的很多细胞株和动物移植瘤模型中表现出抑制肿瘤增殖和侵袭的作用[23]。一项Ⅱ期临床试验的结果显示，TNBC患者与其他MBC患者应用舒尼替尼单药治疗的总反应率分别为15%和11%，表明TNBC患者从舒尼替尼治疗中获益更多[24]。然而进一步的Ⅲ期临床试验发现舒尼替尼联合卡培他滨不能延长TNBC患者的PFS[25]。类似的一项前瞻性临床研究显示舒尼替尼与多西他赛联合应用于进展期乳腺癌患者并没有延长PFS或OS[26]。因此，对于TNBC患者能否从舒尼替尼联合化疗的治疗中获益仍需进一步探讨。

索拉非尼是一种多激酶抑制剂，通过阻断VEGFR2在细胞内的信号转导途径而抑制肿瘤增殖和抗血管形成。目前关于索拉非尼治疗乳腺癌的临床研究主要集中在MBC患者中，Wang等[27]在荟萃分析中指出索拉非尼与化疗联合应用具有协同作用，可延长MBC患者的PFS（HR=0.67；95%CI：0.54～0.82；P=0.000），尤其可使HER2阴性的MBC患者获益更多[28]，表明索拉非尼可能为TNBC患者带来临床获益。此外，还应注意TKI可能引起一些不良反应，包括皮疹、手足综合征、口腔黏膜炎等[10，27]。因此，TKI尤其是舒尼替尼，对治疗乳腺癌或TNBC患者的临床疗效及安全性尚需进一步的多中心临床研究进行验证。

3 小结与展望

VEGF/VEGFR作为TNBC中高表达的因子，在TNBC的预后判断及靶向治疗方面具有广阔的应用前景，已成为目前TNBC研究领域的热点之一。目前，TINIA[20]及IMELDA[20]研究表明贝伐珠单抗治疗可使患者获得长期生存优势，提示长期治疗可能给患者带来更多的临床获益，但仍需进一步的研究来评估疗效及不良反应，从而制定出最合适的剂量和用药时程方案。另外，针对VEGFR靶点的TKI，在乳腺癌尤其是TNBC中的临床疗效仍不明确。因此，如何判断获益患者和获益条件将成为肿瘤个体化治疗的探索方向，探索新的预测指标将有助于筛选出TNBC的特殊亚型，从而进行有针对性、特异性且高效的治疗。同时将VEGF/VEGFR抑制剂与化疗等多种治疗方式联合应用，可为TNBC患者提供新的治疗策略。

［1］Schneider BP,Gray RJ,Radovich M,et al.Prognostic and predictive value of tumor vascular endothelial grow th factor gene amplification in metastatic breast cancer treated w ith paclitaxel w ith and w ithout bevacizumab;results from ECOG 2100 trial[J].Clin Cancer Res,2013,19(5):1281-1289.

［2］Metzger-Filho O,Tutt A,de Azambuja E,et al.Dissecting the heterogeneity of triple-negative breast cancer[J].JClin Oncol,2012,30(15):1879-1887.

［3］Roberti MP,Arriaga JM,Bianchini M,et al.Protein expression changes during human triple negative breast cancer cell line progression to lymph node metastasis in a xenografted model in nudem ice[J].Cancer Biol Ther, 2012,13(11):1123-1140.

［4］Linderholm BK,Hellborg H,Johansson U,et al.Significantly higher levels of vascular endothelial grow th factor(VEGF)and shorter survival times for patients w ith primary operable triple-negative breast cancer[J].Ann Oncol,2009,20(10):1639-1646.

［5］Steeg PS.Tumor metastasis:mechanistic insights and clinical challenges[J].NatMed,2006,12(8):895-904.

［6］Alitalo A and Detmar M.Interaction of tumor cells and lymphatic vessels in cancer progression[J].Oncogene, 2012,31(42):4499-4508.

［7］Zhao D,Pan C,Sun J,et al.VEGF drives cancer-initiating stem cells through VEGFR-2/Stat3 signaling to upregulate Myc and Sox2[J].Oncogene,2015,34(24): 3107-3119.

［8］M iller K,Wang M,Gralow J,et al.Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer[J].N Engl JMed,2007,357(26):2666-2676.

［9］M iles DW,Chan A,Romieu G,et al.Randomized,double-blind,placebo-controlled,phase III study of bevacizumab w ith docetaxel or docetaxel w ith placebo as firstline therapy for patients w ith locally recurrent or metastatic breast cancer(mBC):AVADO[J].J Clin Oncol, 2008,26(43 Suppl):Abstr 1011.

［10］Robert NJ,Dieras V,Glaspy J,et al.RIBBON-1:randomized,double-blind,placebo-controlled,phase III trial of chemotherapy w ith or w ithout bevacizumab for first-line treatment of human epidermal grow th factor receptor 2-negative,locally recurrent or metastatic breast cancer[J].J Clin Oncol,2011,29(10):1252-1260.

［11］M iles DW,Dieras V,Cortes J,et al.First-line bevacizumab in combination w ith chemotherapy for HER2-negative metastatic breast cancer:pooled and subgroup analyses of data from 2447 patients[J].Ann Oncol, 2013,24(11):2773-2780.

［12］Dieras V,Campone M,Yardley DA,et al.Randomized, phase II,placebo-controlled trial of onartuzumab and/or bevacizumab in combination w ith weekly paclitaxel in patients w ith metastatic triple-negative breast cancer [J].Ann Oncol,2015,26(9):1904-1910.

［13］Cameron D,Brown J,Dent R,et al.Adjuvant bevacizumab-containing therapy in triple-negative breast cancer(BEATRICE):primary results of a randomised, phase 3 trial[J].Lancet Oncol,2013,14(10):933-942.

［14］Martin M,Loibl S,von M inckw itz G,et al.Phase III Trial Evaluating the Addition of Bevacizumab to Endocrine Therapy As First-Line Treatment for Advanced Breast Cancer:The Letrozole/Fulvestrant and Avastin (LEA)Study[J].J Clin Oncol,2015,33(9):1045-1052.

［15］von M inckw itz G,Eidtmann H,Rezai M,et al.Neoadjuvant chemotherapy and bevacizumab for HER2-negative breast cancer[J].N Engl J Med,2012,366(4): 299-309.

［16］Gerber B,Loibl S,Eidtmann H,et al.Neoadjuvant bevacizumab and anthracycline-taxane-based chemotherapy in 678 triple-negative primary breast cancers;results from the geparquinto study(GBG 44)[J].Ann Oncol, 2013,24(12):2978-2984.

［17］Sikov WM,Berry DA,Perou CM,et al.Impact of the addition of carboplatin and/or bevacizumab to neoadjuvant once-per-week paclitaxel followed by dose-dense doxorubicin and cyclophospham ide on pathologic complete response rates in stage II to III triple-negative breast cancer:CALGB 40603(A lliance)[J].JClin Oncol,2015,33(1):13-21.

［18］von M inckw itz G,Loibl S,Untch M,et al.Survival after neoadjuvant chemotherapy w ith or w ithout bevacizumab or everolimus for HER2-negative primary breast cancer(GBG 44-GeparQuinto)dagger[J].Ann Oncol, 2014,25(12):2363-2372.

［19］Brufsky A,Valero V,Tiangco B,et al.Second-line bevacizumab-containing therapy in patients w ith triple-negative breast cancer:subgroup analysis of the RIBBON-2 trial[J].Breast Cancer Res Treat,2012,133(3): 1067-1075.

［20］von M inckw itz G,Puglisi F,Cortes J,et al.Bevacizumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone as second-line treatment for patients w ith HER2-negative locally recurrent or metastatic breast cancer after firstline treatment w ith bevacizumab plus chemotherapy (TANIA):an open-label,randomised phase 3 trial[J].Lancet Oncol,2014,15(11):1269-1278.

［21］Gligorov J,Doval D,Bines J,et al.Maintenance capecitabine and bevacizumab versus bevacizumab alone after initial first-line bevacizumab and docetaxel for patients w ith HER2-negative metastatic breast cancer(IMELDA):a randomized,open-label,phase 3 trial [J].Lancet Oncol,2014,15(12):1351-1360.

［22］Mackey JR,Ramos-Vazquez M,Lipatov O,et al.Primary results of ROSE/TRIO-12,a random ized placebocontrolled phase III trial evaluating the addition of ramucirumab to first-line docetaxel chemotherapy in metastatic breast cancer[J].JClin Oncol,2015,33(2): 141-148.

［23］Chinchar E,Makey KL,Gibson J,et al.Sunitinib significantly suppresses the proliferation,m igration,apoptosis resistance,tumor angiogenesis and grow th of triple-negative breast cancers but increases breast cancer stem cells[J].Vasc Cell,2014,6:12.

［24］Burstein HJ,Elias AD,Rugo HS,et al.Phase II study of sunitinib malate,an oral multitargeted tyrosine kinase inhibitor,in patients w ith metastatic breast cancer previously treated w ith an anthracycline and a taxane [J].JClin Oncol,2008,26(11):1810-1816.

［25］Crown JP,Dieras V,Staroslawska E,et al.Phase III trial of sunitinib in combination w ith capecitabine versus capecitabine monotherapy for the treatment of patients w ith pretreated metastatic breast cancer[J].JClin Oncol,2013,31(23):2870-2878.

［26］Bergh J,Bondarenko IM,Lichinitser MR,et al.Firstline treatment of advanced breast cancer w ith sunitinib in combination w ith docetaxel versus docetaxel alone: results of a prospective,randomized phase III study [J].JClin Oncol,2012,30(9):921-929.

［27］Wang Z,Wang M,Yang F,et al.Multitargeted antiangiogenic tyrosine kinase inhibitors combined to chemotherapy in metastatic breast cancer:a systematic review and meta-analysis[J].Eur J Clin Pharmacol,2014,70 (5):531-538.

［28］Schwartzberg LS,Tauer KW,Hermann RC,et al.Sorafenib or placebo w ith either gemcitabine or capecitabine in patients w ith HER-2-negative advanced breast cancer that progressed during or after bevacizumab[J].Clin Cancer Res,2013,19(10):2745-2754.

R737.9

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.05.02

江苏省临床医学科技专项——重点病种的规范化诊疗研究项目（BL2014071）#

（corresponding author），e-mail：xguan@nju.edu.cn

2015-08-08）