动静脉内瘘患者术后及血液透析时的护理体会

张秋阳

（菏泽市中医医院,山东 菏泽 274000）

动静脉内瘘患者术后及血液透析时的护理体会

张秋阳

（菏泽市中医医院,山东 菏泽 274000）

目的探讨动静脉内瘘患者术后及血液透析时的护理措施。方法回顾性分析51例动静脉内瘘术患者的临床资料，并对采取的护理措施进行分析。结果51例患者中内瘘使用时间1～3年为10例,3年以上41例。只有3例糖尿病肾病患者发生内瘘堵塞，阻塞率为5.88%,。结论正确采取一系列护理措施能够明显提高透析质量，减轻患者及家属的经济压力和精神压力，提高患者的生存期质量。

动静脉内瘘术;血液透析;护理

血液透析是慢性肾功能衰竭患者后期维持生命的主要治疗手段，血管通路的建立又是血液透析的基本条件[1]。因此动静脉瘘成为患者进行血液透析、延长生命的基本保证。正确使用和保护好动静脉瘘管,避免反复穿刺及护理不当导致瘘管堵塞,对血液透析患者而言至关重要。因此我们对我院2008年11月～2011年12月的51例维持性血液透析患者实施了前臂动静脉内瘘术。现将术后护理体会报道如下。

1 临床资料

血液透析患者51例，男28例，女23例，年龄25～78岁。慢性肾炎26例，药物肾损害4例，糖尿病13例，高血压病5例，梗阻性肾病1例，痛风肾病2例。每周血液透析2～3次。

2 术前护理

2.1 心理护理 患者得知患尿毒症，常感到焦虑、抑郁和绝望，往往不配合治疗。护理人员应关心和同情患者，向患者及家属详细介绍血透的治疗方法和血管造瘘的必要性，树立与疾病作长期斗争的信心，自愿接受并积极配合治疗。

2.2 术前注意事项 保护造瘘侧肢体皮肤的完整和清洁，保护造瘘侧肢体的血管，不要在造瘘侧肢体行动静脉穿刺。术前备皮、沐浴，以防术后感染。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。

3 术后护理

3.1 生命体征监测 观察生命体征的变化，如发现有异常应及时向医师汇报。密切观察动静脉内瘘畅通及全身情况，血管杂音和内瘘静脉端是内瘘畅通的标志，及早对包扎过紧、栓塞等的发现，及时处理是内瘘成功使用的关键。注意观察动静脉内瘘处有无血肿及瘀斑，局部有无渗血、末梢血管充盈情况，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。要避免长时间低血压、低血容量或长期体位压迫和输入高渗性溶液，这些均可使动静脉内瘘处血栓形成。术肢注意保暖，嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°，保持其血流畅通，避免患侧卧位，站立时可用三角巾悬吊，术肢手腕超过心界。同时应用抗生素和抗凝药。禁止在术肢测血压、输液、抽血等。

3.2 动静脉瘘管的监测 术后24 h内用听诊器在切口近口端听诊，1次/2 h，并用手指触摸静脉端。听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管通畅，若出现杂音及震颤减弱或消失，应给予及时处理。

3.3 观察瘘管的功能 术后5～7 d，开始内瘘强化护理。方法是患者一手紧握术肢的近心端，尔后术侧反复交替进行握拳和松拳动作或反复挤压握力球，使头静脉怒张方为有效，每次连续运动20次，每天5～8次。间断热敷内瘘以上静脉，每天3～4次，以促进血管扩张、静脉壁增厚。功能训练时注意动作轻柔，握拳力度由小至大，逐渐增减强度，训练次数每天酌情递增。

4 并发症的预防与护理

4.1 感染 感染可使内瘘功能丧失原因之一，严重者导致败血症。注意观察患者体温的变化，保持瘘侧肢体清洁。

4.2 术侧肢肿胀 这是手术常见的并发症，可抬高该侧手臂，促进静脉回流。术后第2天开始锻炼术侧手臂，活动手指，做握拳运动，保持正确的睡眠姿势，一般5～7d肿胀自行消退。

4.3 出血 手术创面渗血，与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关，手术时认真止血，术前避免使用抗凝剂，可减少术后出血。

4.4 血栓形成 血栓形成是内瘘失败的主要因素，血栓形成与吻合口的扭曲、成角、包扎压迫以及血压过低、脱水过度或高凝状态有关，多发生在术后3d。故应在术后严密观察血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，一旦出现瘘管堵塞迹象，立即通知医师及时处理。

5 动静脉瘘成形术后使用时护理

5.1 动静脉瘘管瘘术后使用时间 动静脉瘘建立后约经过2个月才逐渐成熟，理想成熟的内瘘特征是静脉充分扩张、静脉壁肥厚。过早使用不仅穿刺困难，而且容易引起损伤、撕裂、出血、血栓形成、血管狭窄、假性动脉瘤，缩短使用寿命，故应避免早期使用，一般在术后4周使用。同时应参考血流量水平，理想的动静脉内瘘血流量应大于400 mL/min,回心血流量适当，以避免静脉端高血压及心脏负荷增大所致的心衰。静脉侧应有足够的长度以供反复穿刺使用。

5.2 动静脉瘘首次使用时的注意事项 用听诊器测听动脉化的头静脉，如有响亮的杂音，即可穿刺。严格执行无菌操作技术，穿刺要求1次成功。禁止扎止血带，如血管暴露不够明显，可由助手轻握近心端，见回血后，立即放松。进针点距瘘口3 cm以上，以免误伤吻合口。动静脉穿刺点距离应在15～20 cm为宜，可防止血流分流而引起的低效透析。首次使用时血流量150～250 mL/min即可，禁止强行提高血流量。首次使用内瘘时超滤需准确，避免低血压的发生，如有低血压需尽快纠正。在血液透析过程中，避免肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜，引起栓子形成。在拔针时，应先动脉端后静脉端。拔针后压迫止血的方法也是保护内瘘的重要环节。针眼用1 cm大小的正方形纱布块压迫止血，压力要适当，即以能止血又能感到血管震颤为好，10 min后胶布固定，2 h后取下纱布块，更换止血贴，24 h之内禁止擦洗穿刺点。

5.3 动静脉瘘穿刺方法 在内瘘静脉较长时，宜先采用“区域穿刺法”穿刺，待整条静脉均匀扩张后，再采用“绳梯式”穿刺方法穿刺。这样可避免产生血管狭窄，延长内瘘使用寿命。

5.4 加强患者的健康教育 帮助患者保护自身内瘘，透析前保持手臂清洁，透析穿刺部位当日避免接触水，防止感染。每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上就医进行处理。瘘侧肢体勿受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物，并避免佩戴过紧饰物。

6 讨论

健康畅通的动静脉血管通道是血液透析患者得以有效透析、长期存活的基本条件[2],是维持性血液透析患者的生命线。对于动静脉瘘患者,全面系统的护理是保护动静脉瘘管、延长使用寿命、提高生活质量的关键。有研究[3]表明：动静脉内瘘安全性好，并发症少，是维持血液透析患者最佳的血管道路，高超的造瘘技术和精心的护理以及患者的自我保护可有效延长内瘘的使用期限。李霞等认为[4]：人造血管内瘘在血液透析应用中,做好护理工作和掌握穿刺方法是延长人造血管内瘘使用寿命的重要环节,应严格遵守无菌技术操作原则,避免因压迫不当造成周围血肿,应加强患者健康教育和心理干预,从而提高人造血管内瘘的效果。我们对51例患者经过全面系统的护理，内瘘使用时间1～3年为10例,3年以上41例。只有3例糖尿病肾病患者发生内瘘堵塞，阻塞率为5.88%。正确指导患者保护好动静脉内瘘，适时进行有益的功能锻炼，把握好动静脉内瘘的启用时机，熟练掌握动静脉内瘘的穿刺方法，密切观察透析过程，透析结束后给予正确的按压方法。严格无菌操作，避免动静脉内瘘感染。消除引起血栓等的一切不利因素，同时,要做好血液透析患者及其家属的健康宣教,使其提高自我护理意识，加强锻炼,适当运动,养成良好的生活习惯,提高生活质量。从而减轻患者及家属的经济压力和精神压力，提高患者的生活质量和生存期。

[1] 王质刚.血液净化学[M].第2版，北京:北京科学技术出版社,2003: 102.

[2] 李晓风.动静脉瘘的护理[J].中华现代护理学杂志,2007,4(17): 1616.

[3] 赵燕.动静脉内瘘术患者术后护理体会[J].医学信息,2011,24(2): 1028-1029.

[4] 李霞,谭秋贞.人造血管内瘘在血液透析中的应用与护理体会[J].中国现代药物应用,2010,4(10):199-200.

R543.5;R543.6

A

1008-4118（2012）01-0041-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.23

2012-03-01