急诊冠状动脉内支架置入术全程介入护理60例体会

郑霞，姜晓梅

（潍坊市中医院急救中心,山东 潍坊 261041）

急诊冠状动脉内支架置入术全程介入护理60例体会

郑霞，姜晓梅

（潍坊市中医院急救中心,山东 潍坊 261041）

冠状动脉粥样硬化性心脏病/治疗；介入治疗；支架置入；护理

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)[1]已成为再灌注抢救治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的重要方法。它可以更早、更完全的开通梗死相关血管，使梗死心肌得到再灌注，减少坏死心肌细胞数量，保持心室功能，使患者症状尽快缓解，稳定病情，改善预后。AHA/ACC指南要求患者到达急诊室90 min内开展球囊扩张,PCI才能获益更大。PCI术的成功与否以及效果如何，不仅与医生的技术经验有关，还与护理人员全程及时的护理有关，要形成AMI患者绿色通道规范化护理路径,需要急诊室、心脏科导管室、监护室、普通病房护士共同参与,共同协作。为了探讨出一套与急诊PCI相适应的围手术期护理方法，对60例AMI患者行急诊PCI术围手术期护理，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 AMI患者60例，男42例，女18例，年龄42～79岁，冠心病史10～30年。冠状动脉狭窄程度，30例为前降支，18例为前降支+后降支，12例为左主干病变。60例患者均成功完成PCI治疗，血管开通率为100%，其中1次性植入1个支架35例，2个支架12例，3个支架13例。术后并发穿刺部位出血者3例，拔管迷走神经反射者2例，下肢深静脉血栓者1例，经治疗护理后，术后7～12 d出院。

1.2 方法 冠状动脉内支架置入术是在局麻下，经皮左（右）股动脉或挠动脉穿刺行冠状动脉造影后，将球囊沿导丝送至冠状动脉病变处，扩张球囊,机械性挤压病变,打开血管，撤出球囊,选择合适冠脉支架,同样方法沿导丝送至病变部位,加压释放支架,撤出输送球囊，造影确定植入成功后,拔出导丝和指引导管，支架永久地嵌入患者冠状动脉内膜。冠状动脉内支架置入后可保持血管再通畅，还能有效降低后期的再狭窄率。

2 围手术期护理

2.1 心理护理 患者发病急，病情重，疼痛剧烈不缓解，对医学知识尤其对PCI缺乏认识，易产生恐惧，应向患者和家属作必要的解释，简要说明手术操作过程如不需开胸，一般从桡动脉或股动脉穿刺后进行操作，穿刺处切口很小，穿刺时局部用麻醉药。因此不会感到疼痛等，以及患者在手术中需要配合医生的各方面事项和具体作法。对患者及家属提出的各种问题要有针对性耐心回答，避免因高度焦虑、紧张、极端不安情绪造成的心理障碍，导致机体整体调节功能减弱和抗病能力下降，给手术造成困难。

2.2 术前准备 指南要求患者入院至球囊扩张时间在90 min以内完成，护士必须争分夺秒做好各项术前准备工作。1）立即吸氧、心电监护、建立两条静脉通道；做好血常规、凝血功能、术前常规、电解质、肾功能、心电图等检查；各种抢救药物、仪器、介入器材应处于完好、充足、备用状态。2）充分掌握患者术前基本情况，最大限度防止术中、术后出现出血过多、严重心律失常、造影剂肾病等并发症的发生；指导患者进行床上排便训练等。3）嚼服拜阿斯匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，充分抗血小板，防止支架内血栓形成；常规碘过敏试验及双侧腹股沟与会阴部皮肤准备。

2.3 术中配合

2.3.1 心电示波的监测 前壁心肌梗死易合并室性心律失常，下壁心肌梗死易合并缓慢型心律失常，而医生术中导管、导丝的操作可能引起冠脉开口嵌顿，造成压力下降，诱发室性心律失常.如室早、短阵室速，甚至室颤。在PCI术中护士应严密观察患者心电示波的变化，注意识别恶性心律失常。并积极配合处理。常规做好如下准备:1)除颤器、临时起搏器处于备用状态。2)阿托品0.5 mg、利多卡因50 mg、多巴胺10 mg抽入注射器备用。

2.3.2 血流动力学的监测 急性心肌梗死发作时，广泛的室壁缺血和坏死可造成节段性室壁收缩和舒张障碍，部分患者还会出现频繁呕吐和疼痛、出汗等，此外，心律失常和右室梗死也是血流动力学不稳定的常见原因。术中护士应加强对血流动力学的监测，及早识别并配合处理严重低血压状态，急性左心衰等情况，以维护血流动力学稳定。

2.3.3 肝素的应用 PCI术中患者处于全身肝素化状态,准确记录肝素的用药时间，严密观察患者有无出血倾向。

2.4 术后护理

2.4.1 术后常规护理 1）患者术后送入CCU病房，立即给予平卧位，持续吸氧，心电监护，24 h监测心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征。注意有无出血倾向，尤其是消化道溃疡出血；如有神志障碍与脑占位体征，提示颅内出血的可能；血压下降是内出血的征兆。严密观察有无频发早搏、室速、室颤、房室传导阻滞等，有无T波及ST段等改变。注意观察穿刺部位敷料渗血渗液情况，足背动脉搏动是否良好，穿刺肢体皮肤颜色、温度，有无血肿形成等，防止出现假性动脉瘤。2）护士应协助其进食清淡易消化食物、忌牛奶豆浆等。由于术中应用造影剂，会加重肾脏的负担，以及渗透性利尿，应鼓励患者多饮水或静脉补液，以促进造影剂尽快排出体外。观察尿量，4 h内小便量达到800 ml，注意造影剂肾病及低血压的发生。定时做腰部及术侧下肢处按摩，以减少长时间制动引起的腰部酸痛等。对排尿困难者给与导尿。3）经桡动脉穿刺无需绝对卧床，经股动脉需绝对卧床24 h～48 h。急性心肌梗死患者经急诊PCI后，虽然解除了冠状动脉的闭塞，恢复了心肌的血流灌注，但心肌已发生部分坏死，心脏泵血功能受影响，所以患者术后早期注意休息，减轻心脏负荷，根据患者基础疾病和心功能状态调控活动计划。

2.4.2 术后药物应用 PCI后需要抗凝、抗栓处理：口服阿司匹林100 mg/d；给予低分子肝素4000 u/12 h腹壁皮下注射7 d；口服氯毗格雷75 mg／d，连续9个月～1年；以及β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类等药物合理正确应用。

3 并发症的观察与护理

3.1 动脉穿刺处出血的预防和护理 定时查看股动脉穿刺点是否渗血、血肿及足背动脉搏动情况。支架术后4～6 h，测定激活凝血时间（ACT），如ACT＜150 s，即可拔除动脉内鞘管。拔管后用食指和中指压迫动脉穿刺点上20～30 min，按压力度不宜过大，以触摸到足背动脉的搏动为准，用弹力绷带加压固定12 h，再用1 kg砂袋压迫6～8 h。手术侧下肢制动12～24 h，术后24～48 h可在床上活动，48 h后，可下床活动。穿刺处如有局部血肿，标出其范围以便观察是否继续增大，去掉加压包扎后触摸局部有无血肿和听诊有无血管杂音。血压过高更易引起穿刺处出血，因此需控制血压，避免血压过高。

3.2 拔除动脉鞘管时的观察与护理 拔除动脉鞘管时可能出现血管迷走神经反射，准备好阿托品及多巴胺等药物，立即给予对症处理。在拔除动脉鞘管时我们要做好以下措施：严禁两侧股动脉切口同时拔管、按压的力度已能触摸到足背动脉搏动为准；拔管前切口皮下注射利多卡因50 mg～100 mg，防止因切口疼痛、情绪紧张发生迷走神经反射。

3.3 支架内血栓形成及其处理 是冠脉介入性治疗术后一种较常见的并发症，可能与多种因素有关，如支架与血管壁贴合不完全、支架表面与涂层物质的特性、患者的高凝状态、不稳定性斑块、病变长等因素，同时与血小板的活性密切相关，形成富含血小板的血栓，发生后不及时处理可能发生不良后果。盐酸替罗非班为一种新型可逆性非肽类血小板GP IIb/ IIIa血小板膜蛋白受体拮抗剂，是目前作用最快，选择性最高的血小板抑制剂，它可竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GP IIb/IIIa受体的结合，可剂量依赖性地抑制体外血小板聚集、延长出血时间、抑制血栓形成，对ADP和胶原诱导的血小板聚集有抑制作用，停止输注后30～90 min内血小板止血功能恢复正常，这表明盐酸替罗非班对血小板无直接的长期作用，所以安全性高，严重的出血并发症少。近年来我们联合应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（盐酸替罗非班）治疗，取得良好的治疗效果。根据患者体重计算静脉推注剂量和滴注速率。临床中的患者除有禁忌证外，起始30 min滴注速率为0.4 μg/（kg·min），起始输注量完成后，继续以0.1μg/（kg·min）的速率维持滴注。在验证疗效的研究中，一般至少持续48 h。

3.4 低血压的预防和护理 急诊PCI术后低血压发生率较高，这可能与术中使用造影剂为高渗液体，渗透性利尿，血容量不足，加上手术进饮少以及补液不充分有关，急诊AMI更易出现再灌注心律失常及心肌再灌注损伤、病变血管无复流或慢血流。对于急诊PCI患者,应做好术前评估，充分考虑术后并发症的可能大小，并尽早采取有效的预防措施，对减少急诊PCI术后低血压的发生至关重要,如对于痛疼剧烈患者，适当镇静止痛;消化道症状明显者嘱患者适量半流食,静脉补足血容量；术前血压偏低患者予适当地减少或停用扩血管类药,以减少低血压的发生。应对照基础血压及脉压，综合分析，准确判断早期低血压，应严密监测血压变化，当血压降低或出现头昏、心慌、出汗等血容量不足时应加大补液量。血管活性药物从小剂量开始，24 h保持两条静脉通路，必要时应用强心升压药。应注意有无冠状动脉破裂或穿孔、腹膜后出血、穿刺部位内出血等情况。

3.5 消化道出血的预防和护理 急性心肌梗死容易诱发应激性溃疡，再加上强化抗血小板、抗凝治疗，消化道出血为较常见的并发症之一，应预防使用质子泵抑制剂。出现消化道出血时应禁食，严密监测血压及出凝血时间，补充血容量，根据情况停用1～2种抗凝药物。

3.6 下肢深静脉血栓（DVT)形成的预防及处理[2]预防措施：卧床期间加强肢体按摩，保持大便通畅，避免便秘造成腹压升高，影响下肢静脉血液回流。弹力绷带加压期间，严密观察趾端皮肤颜色、温度，加压12 h后若无局部出血及时松解绷带。处理：患者抬高20°～30°，有利于静脉回流，每日定时测量患肢周径（以髌骨正中为中线，测膝上15 cm、膝下15 cm），与健侧比较。50%硫酸镁湿敷。抗凝治疗：尿激酶溶栓治疗，正常溶栓治疗使血浆凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间维持在正常值的2.0～3.0倍。

3.7 恶性心律失常的监护 24 h心电监护，除颤器及抢救药物备齐，加强巡视，及时发现。

3.8 造影剂毒性反应及其预防 肾病（Radio contrast-Induced nephropathy RCIN）是指使用放射性造影剂后引起的急性肾功能损害，造影剂肾毒性发生的危险因素目前比较公认的有：年龄＞55岁、原有肾脏损害、心衰、糖尿病、糖尿病肾病伴有功能不全等，因此术前后48 h停用双胍类药物，造影剂肾病系碘造影剂引起的急性肾毒性反应，轻者仅出现暂时性肾功能损伤，重者表现为少尿型急性肾功能衰竭。

3.9 出院指导 嘱患者改变不良生活习惯，低盐低脂饮食，适当运动，坚持服药，定期门诊复诊，复查血常规、肝肾功能、血脂等，股动脉穿刺者一月内禁止腹压增高的因素，并注意防治支架内再狭窄的发生。

4 讨论

目前一致认为，急性心肌梗死（AMI）发病12 h以内或虽发病超过12 h但仍有胸痛及心电图S-T段抬高者，均可采用直接PCI，对发病时间已超过3 h者更为适宜；急性AMI并发心源性休克患者应直接PCI治疗；适合再灌注治疗但对溶栓禁忌证者也应行PCI，急性AMI除心源性休克只对梗死相关动脉进行PCI，非梗死相关动脉病变待恢复期择期行PCI。所以PCI在现代AMI治疗中显示了越来越重要的作用，并从根本上改变了急性心肌梗死的治疗理念，改善了临床进程。急诊护士面对的挑战是AMI患者和一般胸痛患者的鉴别,急诊护士必须快速并正确地完成对患者的评估,并且在早期对AMI高危人群提供标准化、程序化照护,减少延误,使患者病情缓解。所以,急救护理路径的护理人员都需要接受专业化、系统化培训。全程介入护理在对AMI患者进行急诊PCI的治疗中起着重要作用。应掌握手术相关的基本理论知识，积累丰富的临床经验,积极配合急诊介入手术,并在术后予以科学合理的护理措施。熟悉危重患者急救工作流程，识别心律失常和准确处理严重心脏危象；能熟悉危重患者监护技能，能迅速评估病情,并具有应激处理能力；能采取有效的护理措施,准确而敏捷地运用各项护理技术,维持呼吸循环功能；能熟练掌握抢救药物名称、剂量、浓度换算及用法,以保证准确给药。同时，专科护士应具有强烈的责任心，术前要充分做好患者的心理护理，最快的速度做好术前准备工作；术后应进一步加强患者的心理护理和生活护理，密切观察患者生命体征的变化，以最大限度的减少手术相关并发症的发生。总之，围手术期极其重要，要求护理人员具备扎实的专业理论知识及训练有素的抢救技能，以保证急诊PCI患者成功顺利康复。

[1] 心血管病内科讲义.中国医学科学院阜外心血管病医院[C].2006: 2.

[2] 张永鸿.下肢深静脉血栓形成高危因素及护理干预研究进展[J].齐鲁护理杂志,2010.16(2):50-52.

[3] 阙景芳.急性心肌梗死行PCI中应用盐酸替罗非班32例临床观察与护理[J].齐鲁护理杂志,2011,2（17）:76-77.

R654.3;R473.6

A

1008-4118（2012）01-0044-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.25

2012-02-25