前置胎盘伴胎盘植入的产前预测及诊断

范丽霞

(塘沽区妇幼保健院妇产科,天津 塘沽 300450)

前置胎盘伴胎盘植入的产前预测及诊断

范丽霞

(塘沽区妇幼保健院妇产科,天津 塘沽 300450)

妊娠/并发症；前置胎盘；胎盘置入/诊断；超声诊断

随着剖宫产率的升高，瘢痕妊娠以及计划外妊娠人工流产次数的增加,高龄初产率和多胎多产增加等原因，前置胎盘伴胎盘植入的发生率明显增加。常导致不可预见和无法控制的产前、产时、产后大出血，增加子宫切除的机率，严重威胁孕产妇的生命安全。提高前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断水平，早期评估类型和风险，对指导临床治疗，选择最佳分娩时机和方式，改善婴儿的预后有重要的临床意义。近年来彩色多普勒以及其他影像学和分子生物学技术在产科领域内广泛应用，前置胎盘伴胎盘植入的产前诊断虽取得了一定的进展，但时有漏诊或误诊，如何提高产前诊断率，降低孕产妇及围生儿死亡率是当前努力的方向。本文就近年来前置胎盘伴胎盘植入的产前预测及诊断作如下简述。

1 前置胎盘伴胎盘植入发生率

前置胎盘伴胎盘植入的发生率为1%～5%，近年来随着高龄产妇和剖宫产率的升高，前置胎盘合并胎盘粘连、胎盘植入的发生率增加了约10倍。有研究报道有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘伴胎盘植入的风险高达11%～24%[1-2]。

2 重视高危因素对发病的影响

2.1 导致前置胎盘伴胎盘植入的发病机制 目前并不十分明确，推测由于原发性蜕膜发育不全或创伤性子宫内膜缺陷导致继发性蜕膜发育不良，使妊娠后底蜕膜部分或全部缺失，血供不足，为了满足胎儿的需要，胎盘必须增加血流供应，除了增加胎盘面积使其延伸至子宫下段甚至抵达宫颈内口形成前置胎盘外，绒毛还向子宫纵深发展，直接侵入子宫肌层形成胎盘植入。前置胎盘因胎盘附着于子宫下段，此处内膜薄弱绒毛更容易侵入肌层形成胎盘植入。由此可见前置胎盘与胎盘植入有着相同的病理基础，因此前置胎盘患者发生植入性胎盘的机率就高。国外Jenn[3]等研究报道在胎盘组织中，血管上皮生长因子增加，Tie-2表达下调可能对植入性胎盘的发生起一定作用。

2.2 前置胎盘伴胎盘植入的危险因素 Rosenberg[4]研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇高龄均为前置胎盘的独立危险因素。子宫手术史特别是剖宫产史是导致前置胎盘伴植入的重要危险因素。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘并发植入的机率进一步增加。

2.2.1 孕妇高龄及多孕产次 大量的研究表明，随着孕妇的年龄的增长，越来越多的胶原蛋白替代了子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分。子宫脉管系统的老化，引起胎盘肥大，由此增加了胎盘种植超过宫颈内口的风险性，导致前置胎盘，从而也增加了胎盘植入的风险。许多研究显示前置胎盘合并胎盘植入的发生率随着年龄的增加而增加，35岁以上的孕妇发生的危险性是20岁以下孕妇的3倍。经产妇与多产妇亦与前置胎盘并胎盘植入的发生有关。

2.2.2 子宫手术史 一般认为，人工流产、引产、剖宫产手术后子宫内膜缺陷，或合并感染导致子宫内膜炎；子宫下段蜕膜形成不良，特别是蜕膜的海绵层缺乏，绒毛就会过渡侵入子宫肌层不断生长，与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。胡进霞[5]等报道无人流史者无胎盘植入的发生，随着人流次数的增加，前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入的发生率明显上升。

2.2.3 不孕症的治疗史 不孕症患者大多年龄偏大，之前进行过宫腔检查、子宫内膜检查等，存在着子宫内膜的损伤，或本身可能有尚未发现的子宫异常；如不孕症患者经辅助生殖技术治疗后妊娠，大多为双胎或多胎，胎盘面积较大容易形成前置胎盘伴胎盘植入。

2.2.4 前置胎盘的类型 游一平[6]报道不同类型的前置胎盘合并胎盘植入机率不同，中央型前置胎盘合并胎盘植入的发生率最高达70.59%，其次为部分型和边缘型。尤其当中央型前置胎盘在孕期少量出血或不出血，要考虑胎盘植入的可能。

2.3 加强孕期检查,重视高危因素的发现 流动人口多的地区，应提高围产期的检查率。在已开展的围产检查中，特别应强调对病史的了解，多产史、子宫手术史尤其是剖宫产史。孕20周时常规超声筛查应该明确胎盘的位置，如发现胎盘低置时，应根据孕周、临床表现定期复查胎盘位置并注意与子宫肌壁的关系。

3 前置胎盘伴胎盘植入的临床表现

前置胎盘伴胎盘植入可表现为妊娠期阴道出血，但也有不出血的，尤其是中央型前置胎盘当孕期少量出血或不出血时，极有可能合并胎盘植入。穿透性胎盘植入患者早期往往以腹痛为主诉，如表现为突发剧烈的腹痛、腹腔内出血伴失血性休克及死胎，应考虑穿透子宫肌层已导致子宫破裂，需要紧急抢救。如果孕妇出现肉眼血尿经常提示膀胱已受侵。孕妇可有不同程度的贫血症状。

4 前置胎盘伴胎盘植入的影像学特征

4.1 超声诊断 超声可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。彩超可以进一步观察胎盘后间隙及胎盘实质和周围血流情况，具有安全准确而且无创的优点，近期内仍然是前置胎盘合并胎盘植入产前诊断的首选的方法。

应用于产前超声诊断的类型包括经腹部超声（TAS)、经会阴超声(TPS)、经阴道超声(TVS)3种。传统的腹部超声（TAS)当胎盘位于前壁及膀胱适度充盈时，能清楚地显示子宫壁、宫颈、胎先露与胎盘的关系。但当胎盘位于后壁或侧后壁、孕妇肥胖、膀胱充盈不足或过度充盈时可视性差。被漏诊或误诊的机率明显增加。近年来经阴道超声(TVS)文献报道已成为诊断前置胎盘的金标准。TVS探头充分接近胎盘下缘，可以准确地对胎盘定位并确定胎盘下缘与宫颈内口的关系，尤其对检查后壁胎盘优势明显，也可清楚地显示胎盘与子宫下段肌层的界限，以及胎盘内漩涡的声像，可以作为前置胎盘合并胎盘植入产前诊断的方法且不容易漏诊。经会阴超声(TPS)由于显像深度有限，获取的图像没有阴道超声理想，结果不令人满意。国内文献报道，联合应用经TVS与TPS可提高诊断率。

在大量的临床研究中当胎盘被确诊为前置后，出现以下情况时提示胎盘植入：胎盘增厚；胎盘实质内存在无回声腔隙；胎盘后方正常的子宫肌层低回声带消失或变薄（≤1 mm)；胎盘血管从胎盘底部延伸到子宫肌层或膀胱壁。子宫和膀胱之间的高回声变薄，不规则或有局灶性的断裂。如果出现胎盘附着处的子宫浆膜面向外突出可能胎盘穿透子宫肌层或侵及膀胱。

Yinka[7]等报道胎盘后方正常子宫肌层低回声带消失或变薄，该特征对诊断胎盘部位异常和粘连性胎盘的敏感性为93%，特异性79%，阳性预测值78%，这种超声现象是诊断植入性胎盘最敏感的方法。Comstock[8]等报道胎盘内腔隙是植入性胎盘的特征性的表现，诊断的敏感性79%，阳性预测值为92%。胎盘内腔隙为血管腔隙，称为“瑞士干酪”现象。胎盘内腔隙越多，发生植入性胎盘的可能性越高。他们认为胎盘后缺乏“低回声带”是植入性胎盘的共性表现，其诊断的敏感性在15～20周不高，且假阳性率高。只有在孕20周后，胎盘内腔隙和胎盘后缺乏低回声带诊断的敏感性和阳性预测值都增加，分别为93%和80%。

超声检查亦具有局限性，不能明确胎盘植入子宫肌层的程度。如果胎盘位于子宫底或子宫后壁，检查的假阳性率较高。当彩超诊断困难时，可选择核磁共振检查（MRI）。

4.2 核磁共振检查（MRI） MRI能多平面成像，组织分辨率高和对血流特别敏感，可清楚地显示胎盘内或外、新鲜或陈旧性出血。与超声相比，显示软组织更清晰，范围更开阔。大量的研究中胎盘植入有一些特殊的MRI表现。但缺乏统一的诊断标准。Lax[9]等指出，子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质信号强度及T2加权相上出现黑色条带的征象提示胎盘植入。MRI不仅能鉴定胎盘植入的类型，还能预测近期发生出血，可以作为超声诊断前置胎盘并发胎盘植入的有益补充。但是，MRI仪器复杂，检查费用昂贵，用时长限制了它的发展，也不适用于基层医院。

5 血清生物化学检查对于产前诊断的价值

近年来，有不少报道检测孕妇血清甲胎蛋白（AFP）、肌酸激酶（CK）、游离胎儿DNA来筛查前置胎盘并胎盘植入，当血清中出现无法解释的AFP、CK升高和游离胎儿DNA中位值基因当量升高时，要考虑胎盘植入，但是特异性不高[10]。

总之，当孕妇的年龄大于35岁，有子宫损伤史特别是剖宫产史，多孕产次等高危因素存在时，前置胎盘并发胎盘植入的发生率高。对于它的诊断，彩色多普勒超声是一种可行的、简便的方法。虽然检查孕妇血中AFP、CK、游离胎儿DNA无创，但缺乏特异性；而MRI对于前置胎盘伴胎盘植入产前诊断准确性高，当彩色多普勒超声检查阴性或困难时，可以补充MRI检查。

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R714.45

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1008-4118（2012）01-0070-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.38

2012-01-29