发育性髋关节脱位的超声诊断应用

刘 胜,宋玉娟

(菏泽医学专科学校,山东 菏泽 274030;曹县人民医院,山东 曹县 274400)

发育性髋关节脱位(developmental dysplasia of the hip,DDH),是婴幼儿常见的运动系统畸形之一。国人约1%～10%的新生儿有髋关节发育不良、脱位及半脱位倾向,DDH发病率各地无准确数据,约在0.91‰～8.2‰间,北方高于南方,男女比例1：4.75[1],在山东西南为此病高发区。

DDH病理解剖改变表现在骨骼和软组织两方面,并且其改变随着年龄增加及站立行走而日益加重。

骨骼病理解剖改变主要表现在髋臼、股骨头和股骨颈[2]。1)髋臼变浅变形,上方发育差,髋臼斜度称髋臼指数,正常新生儿为30°,随着发育逐渐变小,而先天性髋脱位的患儿,该角度随着发育不是变小而是变大,甚至达到50～60°,因此髋臼失去对股骨头从上方的覆盖,使髋臼容积愈来愈小,愈来愈浅,进而脱位的股骨头压迫髂骨翼,在真臼上方又出现一个假性髋臼。2)股骨头发育迟缓形态小,股骨头骺延迟出现,随着时间的推移,股骨头失去球形而变得不规则。3)股骨颈前倾角新生儿时为20～30°,至 2岁时减小至15°左右。髋关节脱位者,由于髂骨翼对股骨头从内侧挤压,使股骨头向前旋转,前倾角不是随着年龄增长逐渐变小,而是愈来愈大,甚至高达60°以上。

软组织病理解剖改变主要包括：1)盂唇内翻增生。盂唇位于盂缘,是一种纤维软骨,可增强关节的稳定性,盂唇的改变会阻碍股骨头复位。2)关节囊松弛拉长,甚至呈葫芦状。3)圆韧带肥厚拉长或者拉断消失等。

DDH患儿出生时往往无明显体征,因而容易漏诊以致延误诊治,最终将导致不可逆的痛性骨关节炎和不同程度的残疾。影响DDH患儿治疗效果的关键在于是否早期诊断,尤其是出生6个月内的婴儿,股骨头和髋臼顶的骨化中心尚未出现,主要组织成分为透明软骨,X线平片常不能显示,有赖于B超、CT、M RI辅助诊断。三维CT、MRI检查成本高,在基层医院开展阻力大,而B超检查能显示婴幼儿髋关节解剖结构,且具有操作简便、费用低、无痛苦、无放射性损害和可反复检查等优势,可作为婴幼儿发育性髋关节脱位(DDH)的早期确诊手段和首选筛查方法,适宜在基层医院广泛开展对低龄婴幼儿筛查及随访。

髋关节超声检查用的比较广泛的是奥地利Graf[3]教授提出的方法,此方法基于超声图像下对髋关节解剖结构的判定,可操作性强,标准化程度高,是目前使用最流行的检查方法。

1 超声仪器

目前基层医院配备的超声诊断仪大都能诊断用于DDH,采用频率为5.0～7.5 mHz的线阵探头,探头的频率越高其辨析力越强而穿透能力越弱,建议检查者据情况自行选择。

2 检查方法

小儿取背对检查者侧卧位,家长扶持,髋关节轻度屈曲内旋位(屈曲近35°内旋近15°)。将探头至于股骨大转子外侧,长轴与躯干长轴平行,可获得较清晰的髋关节冠状断面声像,婴儿反方向侧卧,以同样的方法扫查左侧髋关节。获得婴儿正常髋关节冠状面超声声像图结构：1)周围软组织声像图：由浅到深可依次看到皮肤、皮下组织、阔筋膜及臀大、中、小肌。皮肤呈一条回声较强的亮线,皮下组织和肌层回声较低,阔筋膜、关节囊及盂唇呈中等偏强回声。2)股骨头声像图：在骨化中心未出现以前,股骨头呈无回声区,其轮廓由周围组织来显示。3～4月骨化中心超声显示为强回声光斑,随着生长发育,骨化中心逐渐增大,呈典型的“新月形”强回声,后方伴声影。这时由于声影的遮挡无法判断股骨头的轮廓,但是活动其下肢,可以动态观察股骨头在髋臼内的活动情况。3)髋臼窝声像图：髂骨呈一水平强回声带,是髋臼内侧壁,也是髋臼底的重要标志。其外侧三角形无回声结构为软骨髋臼顶,覆盖在股骨头外上方。其向内下方延伸为弧形强回声结构是骨性髋臼顶,其内侧可见一无回声区为“Y”形软骨,骨性髋臼顶与软骨髋

3 超声指标测量

在髋关节冠状面超声图像上测量前必须确定主要的三条线：1)基线：自邻近髂骨的软骨膜转变为髂骨骨膜的点A,由此点做髋臼髂骨侧面的切线AE。2)骨顶盖线：自骨性髋臼内侧缘C至骨性髋臼外侧缘B的切线。3)软骨顶盖线：为骨性髋臼外侧缘F至髋臼盂中央的D连线。α角是由骨顶盖线BC和基线AE相交而成的夹角;β角由软骨顶盖线FD和基线AE相交而成的夹角(见图1所示)。Graf将α角作为衡量骨性髋臼的发育状况的参数,将β角则作为衡量髋臼软骨顶发育状况的参数。

根据α角及β角的变化,Graf将整个髋臼的骨与软骨部分所对应的髋关节声像结果定性、定量描述分为Ⅰ～Ⅳ型[4]。Ⅰ型(α＞60°、β＜77°)：髋关节在临床和声像上都是成熟的。臼顶骨轮廓优良,骨顶外缘锐利成角(Ⅰa,β＜55°)或轻度变钝(Ⅰb,55°＜β＜77°),臼顶软骨狭窄呈三角形,对股骨头有良好覆盖。

Ⅱ型：该型髋的骨性髋臼外上缘缺少钙化,骨顶轮廓发育缺陷的部分由软骨顶增宽充填,覆盖在股骨头上,分为4种类型。1)Ⅱa：指出生 12周以内婴儿(α角为 50～ 59°)。根据Graf标尺规定,如α角在50～59°,但大于周龄标尺所示最小值,则为Ⅱa(+),否则为Ⅱa(-)。例如,生后3周婴儿α角55°,大于标尺的 53.5°刻度时,该髋为Ⅱa(+),如为 52°,则为Ⅱa(-)。2)Ⅱb：指 12周以上婴儿髋(α角 50～ 59°,β角＜55°),称骨化延迟型。3)Ⅱc(α角 43～ 49°,β 角＜77°)：与 Ⅱb相比,反映骨性髋臼发育的α角减小,而软骨顶角度增大,股骨头主要由软骨顶覆盖,很不稳定,称为临界髋。4)Ⅱd：Ⅱc髋中的β角继续增大(＞77°)。股骨头将偏离由软骨顶和骨顶共同组成的髋臼弧心轨迹,软骨顶和盂唇向上外侧移位,声像上称为偏轨髋。

Ⅲ型(α＜43°,β＞77°)：Graf将此型分为Ⅲa和 Ⅲb。 两类髋中股骨头均向上外方脱位,但Ⅲa软骨顶为无回声结构,是透明软骨成份,Ⅲb的软骨顶可见有程度不同回声,说明透明软骨可能发生了纤维化或变性改变。

Ⅳ型：该型髋的声学特点是股骨头脱位,表面只有薄层关节囊覆盖,髋臼唇盂和软骨顶也向原始髋臼的内下方移位。通常在单一冠状声像上,脱位的股骨头和髋臼不能同时完整显现,参考测量点难以辨认,所以对Ⅳ髋不进行角度定量测量依据此标准可以判定。

依据此标准判定图2左侧为正常髋关节,右图为髋关节发育不良并髋脱位。

4 讨论

DDH是危害婴幼儿健康的常见运动系统畸形,超声髋关节检查技术在诊断新生儿和小婴儿DDH中得到了广泛使用,成为早期诊断DDH的首选方法。各种超声检查方法中以Graf的静态检查法最为普及。Graf运用髂骨与髋臼骨顶的关系及髋臼盂唇之间的关系来判断髋臼发育的方法可以获得较完整的髋关节发育信息,并可以和X线正位片相对照,尤其是为股骨头骨化中心尚未出现的新生儿及小婴儿DDH的早期诊断提供了依据。其操作方法简单,无辐射损伤,适合在大范围新生儿中开展早期DDH筛查工作,并可以在治疗过程中反复观察评估治疗效果,具有临床应用价值,但是获取髋关节超声图像的准确性在很大程度上依赖于操作者的解剖知识和经验,否则很容易得到不准确的图像而做出错误的判断。虽然Graf详细描述了图像标志以及制定了各种分级,然而对于操作者来说要想获得精确的图像并非易事,不同的检查者之间检查结果可能存在显著差异,即使同一检查者的重复检查中也会存在变异,所以超声检查结果不一定可靠。因此超声检查者的技术水平提高是获得准确结果的保证。

超声DDH诊断技术作为在国内开展较晚普及度还不高的检查技术还需进一步完善,训练检查者,提高操作水平,并与临床检查结合,对于提高该疾病的治愈率,提高国民素质,具有深远的意义。

[1] 李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社,2001：1-1376.

[2] 刘卫东.先天性髋关节脱位.中国矫形外科学杂志[J].2004,11：1731-1732.

[3] Graf R.Guide to sonography ofthe infant hip.Sonographic assessment ofhip maturity using a sonometric scale[M].Stuttgart：Thieme,1987：65-67

[4] 白希壮,吉士俊,范广宇,等.Graf法超声诊断婴幼儿髋关节发育不良和脱位[J].中华外科学杂志,2000,12：921-923.