加强病案首页的管理提高病案统计质量

孟玉华

(天津市和平区中医医院,天津 和平 300000)

病案首页是病案信息的综合反映,浓缩了病案中最重要的内容,可以说是一份压缩了的住院病案。传统的住院病案首页主要是为了医疗服务,也就是为了使其他医务人员对患者诊治时可以一目了然的了解患者接受治疗的疾病及一些重要情况,如过敏史,有利于患者继续治疗。随着时代的发展病案首页的作用不断变化、扩展,目前首页上的许多内容可以服务于医疗、医院统计、医院管理、临床医学研究及医疗纠纷的处理、医疗保险付款等。通过对病案首页的信息数据进行统计分析,可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息系统的主要来源。可以集中反映我国的卫生状况,也为国家卫生资源投入,管理及决策提供依据。因此,做好病案首页的填写,加强病案首页的管理,是提高病案统计质量的保证。

1 患者基本情况的填写

在我们的日常工作中发现相当一部分病案的基本情况填写或多或少都存在一些问题,如：病案号出现错误,一人两号或者一号两人;有漏填错填患者的出生地,工作单位,身份证号码等现象;实际住院天数的统计应为入院日与出院日只计一天,很多医师会计算为两天。有人认为这些错的出现只是一时疏忽,似乎不太重要,但是实际都将导致病案内容的失真,导致各项医疗统计数据的不准确,也将会给医疗质量科学化管理带来偏差。另外给计算机病案管理,病案统计查询及资料的调用带来较大的困难。病案管理人员需要针对出现的错误和空项进行核对补项,会造成工作繁琐,浪费时间。因此要求医生在采集患者基本情况时要仔细询问,认真如实的填写所有信息内容,避免影响出院病案各项指标的统计和病案资料的查询调用工作。

2 疾病诊断名称的填写

疾病诊断名称是疾病分类的基础,没有诊断名称就没有疾病的分类,诊断名称填不好,疾病编码必然好不了。病案首页疾病诊断名称的填写中,临床医师应按照ICD-10的分类标准认真进行填写,可是有的医生却忽视这一点,常用不完全或不恰当的缩写来填写疾病的诊断,如：“慢支合并感染”、“糖尿”、“足外伤”等等。还有的用“**术后”的非疾病诊断名称来代替疾病诊断名称,这样会直接影响治疗结果指标的统计。因此,临床医师要在工作中加强医学知识的学习,提高自身医学素质,同时要认真学习熟练掌握国际疾病的分类ICD_10的分类规则,便于病案统计人员对疾病进行正确编码和计算机的录入。

3 出院诊断与转归的填写

首页中主要诊断的填写不准或错误会直接影响统计的质量。每个出院病案首页的出院诊断上都会出现多个疾病诊断,而统计时只能选择一种做统计分类,这就出现要选择哪种疾病作为主要诊断的问题。原则上选择患者本次住院期间对健康危害最大的,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称作为患者的主要诊断。主要诊断选择是否正确是我们做ICD-10编码工作质量的关键。如：脑梗死后遗症、脑梗死、偏瘫、脑梗死恢复期、活动能力降低,在这种情况下要考虑后遗症的类目是用来指出不复存在的情况,编码时就不强调那个不复存在的情况,而要考虑后遗症的表现,因此要以偏瘫为主要编码,脑梗死后遗症可作附加编码;而病案上没分主次,如果按医生书写顺序进行编码,就会将脑梗死后遗症作为第一诊断,会造成医院工作报表及疾病分类报表转归的不准确。

在疾病转归一栏的填写上也常出现判断问题,如：肿瘤化疗,正常分娩或未产出院、住院经查无病出院、未治出院、健康人进行人流或绝育手术后正常出院等出院情况的转归应填入“其他”栏。一些临床医生在不清楚统计要求的情况下会习惯填入“治愈”栏,无形中提高了治愈率,或将一些经治疗后好转或未治愈的患者的正常转院填入“其他”栏。这样都会使统计结果失去真实性。

4 诊断符合情况的填写

诊断符合情况的填写直接影响到“门诊与出院诊断符合率”、“入院与出院诊断符合率”、“术前与术后的诊断符合率”、“临床与病理诊断符合率”、“放射与病理诊断符合率”,影响到统计数据的准确性及衡量医院技术水平的真实性。卫生部“住院病人首页填写说明”规定：1)符合：是指主要诊断完全相符或基本符合。当主要诊断与相比较诊断前三个之一相符时,计为符合。2)不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合”。在临床实际工作中,部分医师认为只有第一诊断与所比较诊断(门诊与出院、入院与出院、术前与术后)相吻合才能填写“符合”。因此,人为降低了“诊断符合率”。有人由于概念模糊,常将两种名称不同,含义相近的疾病诊断写成“符合”;还有人为了提高“诊断符合率”将非主要诊断列为主要诊断,影响了符合率的计算结果和医院统计数据的真实性、准确性。

5 损伤、中毒外部原因和手术一栏的填写

在工作中我们常发现首页的损伤和中毒外部原因一栏经常有遗漏或填写简单,仅用“外伤”、“中毒”、“车祸”一类的词描述。这就需要病案统计录入人员必须翻阅病例的记录来完成编码。手术一栏有以下几个方面写的不清：1)缺少手术部位,如“骨碎片摘除术。”2)手术入路未写明,如：“子宫全切术”(经腹、经阴道)。3)手术中明确了诊断并作了相应处理的“探查术”,应写具体手术名称,否则影响手术分类报表结果。4)、手术切口的填写,如：“Ⅱ/乙”写成“Ⅰ/乙”,此类错误对统计无菌手术甲级愈合率影响较大。

另外住院处工作人员对住院费用或分项费用填写不齐全,会影响到医保费用的审核与支付,会影响到病种费用的比较和统计质量管理,影响到单病种的收费效益分析的研究。

总之,病案首页的书写质量直接影响到统计报表的质量。为了能够准确无误、全面系统地填报国家法定的卫生统计报表,就要加强病案首页的管理。因为病案数据的统计结果的真实性、准确性,可靠性均来自病案首页的正确填写。做好这一工作要加强临床医生的业务知识学习和基本技能的训练,提高医生自身的医学素质,学习国际疾病分类ICD-10的疾病诊断标准,保证病案书写的内在质量。病案统计人员要有认真负责的工作态度和强烈的工作责任心,不断学习新知识,提高病案信息专业能力水平,把好病案首页质量关,确保原始资料的一致性,统计数据的科学性、及时性和准确性。