老年颅内动脉瘤破裂患者心理状况及其与照顾者负担的相关性研究

张晶晶，姜素兰，倪莹莹

颅内动脉瘤是一种潜在的致死性脑血管畸形。多数患者无明显的临床症状，但颅内动脉瘤一旦破裂可导致蛛网膜下腔出血、颅内血肿等，病情发展迅速，如不及时处置，严重的甚至会导致患者死亡。流行病学调查显示，成人颅内动脉瘤患病率约为2%［1］。有研究发现，颅内动脉瘤破裂患者25%死于发病后24 h 内，25%死于发病后6 个月内［2］。幸存者常存在不同程度的脑功能损伤，如肢体运动障碍，导致患者日常生活无法自理。颅内动脉瘤破裂及其相应治疗属于强烈的应激源，能够显著影响患者的心理状态。相关研究指出，颅内动脉瘤破裂患者普遍存在焦虑、抑郁等负面心理状况［3］。由于照顾老年颅内动脉瘤破裂患者需要花费大量的时间和精力，给照顾者带来巨大的身体和心理压力，继而影响照顾者的生活质量。随着医学模式向生物-社会-心理模式的转变，患者及其照顾者生存质量的提高越来越受到重视。本研究拟探讨老年颅内动脉瘤破裂患者治疗后的心理状态及其与主要照顾者负担之间的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取南通大学附属海安市人民医院神经外科2018 年10 月至2020 年10 月收治的68 例颅内动脉瘤破裂行血管内介入治疗或外科开颅血管夹闭治疗的患者作为研究对象。纳入标准：（1）患者年龄≥60 岁；（2）患者的照顾者为父母、配偶、子女或兄妹，且子女的年龄＞18 岁；（3）照顾时间＞3 个月，且调查时照顾者仍在照顾患者；（4）患者及其照顾者能够正常交流，患者无失语等并发症；（5）患者及其家属理解本研究内容并自愿参加。排除标准：（1）患者合并其他严重慢性疾病，如恶性肿瘤、精神类疾病等；（2）患者除了动脉瘤破裂外还存在其他强烈的应激源，如近期亲人过世等；（3）患者或其家属拒绝参加。患者出院3 个月后研究者进行家庭访视并派发和收集相应的量表。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料问卷调查 自行编制问卷，采集患者及其照顾者的基本信息，如年龄、性别、家庭人均年收入、医疗支付方式（医保或自费）、文化程度、每天照看时间等。

1.2.2 患者日常生活能力评估 采用Barthel 指数评定表评估颅内动脉瘤破裂患者治疗后的日常生活能力（activity of daily living，ADL）。Barthel 指数是1965 年由美国人Dorother Barthel 及Floorence Mahoney 设计并制订，是美国康复治疗机构常用的一种ADL 评定方法。主要对患者进食、洗澡、穿衣、控制大小便等10 项日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100 分。得分为61～99 分提示患者轻度功能障碍；41～60 分为中度功能障碍；≤40分为重度功能障碍。根据得分情况，本研究将患者分为日常生活能力轻度、中度和重度受损组。

1.2.3 患者心理状况评估 使用症状自评量表（symptom checklist 90，SCL-90）评估患者的心理状况。该量表包含90 道有关心理和精神方面症状的问题，每题0～4 分，包括强迫症状、躯体化、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、人际关系敏感、偏执、精神病性及其他共10 个维度。得分越高，表明相应症状越明显。

1.2.4 照顾者负担评估 使用Zarit 照顾者负担感受量表和照顾者负担量表（caregiver burden inventory，CBI）进行照顾者负担的评估。已有研究证实，Zarit 照顾者负担感受量表和CBI 中文版的Cronbach’α 分别为0.88 和0.92［4-5］。Zarit 照顾者负担感受量表共22 个条目，每个条目0～4 分，总分88分，得分越高说明照顾者负担越重。CBI 量表总分96 分，包含时间依赖性负担（20 分）、发展受限性负担（20 分）、身体性负担（16 分）、社交性负担（16 分）和情感性负担（24 分）。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 患者一般资料

根据Barthel 指数，本研究68 例颅内动脉瘤破裂患者中日常生活能力轻度、中度和重度受损组患者分别为24 例、31 例和13 例。3 组患者的平均年龄、性别、家庭人均年收入、患者文化程度、病程及医疗支付方式比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。3 组患者每日平均照顾时间比较差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

2.2 患者心理状况

由表2 可见，颅内动脉瘤破裂患者治疗后SCL-90 各维度得分从高到低分别为抑郁、焦虑、躯体化、恐惧、偏执、强迫症状、人际关系敏感、敌对、其他和精神病性症状。其中，与日常生活能力轻度受损组患者相比，中度受损组焦虑评分和重度受损组躯体化、抑郁以及焦虑评分均显著升高（均P＜0.05）。日常生活能力重度受损组患者的躯体化、抑郁和焦虑评分均显著高于中度受损组（均P＜0.05）。

表2 68 例颅内动脉瘤破裂治疗后患者的SCL-90 各维度得分情况（分，± s）

表2 68 例颅内动脉瘤破裂治疗后患者的SCL-90 各维度得分情况（分，± s）

注：与轻度受损组比较aP＜0.05；与中度受损组比较bP＜0.05；SCL-90 为症状自评量表

P 值0.96＜0.01＜0.01 0.003 0.64 0.75 0.20 0.28 0.65 0.14项目强迫症状躯体化抑郁焦虑敌对恐惧人际关系敏感偏执精神病性症状其他总计（n=68）5.22±2.69 8.84±4.85 10.04±5.72 9.00±3.79 3.13±1.17 6.56±1.87 3.21±0.96 5.74±2.06 1.85±0.92 3.10±0.98轻度受损组（n=24）5.33±2.37 6.38±3.72 6.83±2.90 7.13±2.58 2.96±0.95 6.79±1.96 2.96±0.69 6.25±1.70 1.75±0.99 3.42±0.93中度受损组（n=31）5.13±2.95 8.55±3.46 9.39±4.40 9.48±3.67a 3.19±1.38 6.45±1.80 3.42±1.09 5.35±2.27 1.97±0.84 2.90±0.91重度受损组（n=13）5.23±2.80 14.08±5.72ab 17.54±5.97ab 11.31±4.50ab 3.31±1.03 6.38±1.98 3.15±0.99 5.29±2.06 1.77±1.01 3.00±1.15 t 值0.04 15.34 26.80 6.54 0.45 0.29 1.63 1.30 0.44 2.01

2.3 主要照顾者负担

CBI 评分显示，照顾者的情感性负担最重，其他依次为时间依赖性负担、发展受限性负担、身体性负担和社交性负担。中度受损组和重度受损组患者的时间依赖性负担、身体性负担和情感性负担及Zarit 照顾者负担感受量表评分显著高于轻度受损组（均P＜0.05）。此外，重度受损组患者的时间依赖性负担、身体性负担和Zarit 照顾者负担感受量表评分显著高于中度受损组（均P＜0.05）。见表3。

表3 照顾者的Zarit 照顾者负担感受量表和CBI 评分情况（分，± s）

表3 照顾者的Zarit 照顾者负担感受量表和CBI 评分情况（分，± s）

注：与轻度受损组比较aP＜0.05；与中度受损组比较bP＜0.05。CBI 为照顾者负担量表

项目时间依赖性负担发展受限性负担身体性负担社交性负担情感性负担Zarit 照顾者负担感受量表P 值＜0.01 0.14＜0.01 0.25＜0.01＜0.01总计（n=68）8.76±4.34 8.49±3.51 6.50±3.46 2.16±1.20 13.34±5.21 34.21±16.09轻度受损组（n=24）5.21±1.89 8.08±3.16 3.17±1.05 1.92±1.10 9.12±2.89 19.96±9.68中度受损组（n=31）9.77±3.58a 8.06±3.39 7.19±2.46a 2.16±1.29 14.71±4.80a 36.03±8.71a重度受损组（n=13）12.92±4.41ab 10.23±4.13 11.00±2.04ab 2.61±1.12 17.85±3.91a 56.15±11.84ab t 值25.99 2.05 69.12 1.44 22.81 59.76

2.4 患者心理状况与照顾者负担的相关性

颅内动脉瘤破裂患者的躯体化、焦虑、抑郁评分与照顾者时间依赖性负担、身体性负担、情感性负担及Zarit 照顾者负担感受量表评分之间显著相关（r=0.25～0.53），表明患者的心理状况越差，照顾者负担越重。见表4 和图1。

图1 颅内动脉瘤破裂患者特定SCL-90 维度评分与其照顾者负担之间的相关性

表4 68 例颅内动脉瘤破裂患者的SCL-90 各维度评分与其照顾者负担之间的相关性

3 讨论

多数颅内动脉瘤破裂患者治疗后存在不同程度的肢体和二便功能不全，常需要家庭成员予以照料。本研究显示，颅内动脉瘤破裂患者治疗后的心理状况中躯体化、抑郁和焦虑症状较为明显。此外，日常生活能力重度受损组患者的照顾者Zarit 评分较高，提示负担较重，整体负担总分为（34.21 ±16.09）分。表明患者的躯体化、抑郁和焦虑症状越明显，照顾者的负担越重。

有多项研究提示，脑血管疾病患者中肢体瘫痪需要照顾的患者常存在不同程度的心理功能障碍。如King 等［6］针对166 例未破裂的颅内动脉瘤患者调查显示，8%和17%的患者分别存在抑郁和焦虑。此外，有研究发现，动脉瘤破裂患者10 年后依然存在不同程度的焦虑和抑郁，影响患者的生存质量［7］。国内游洪等［8］对54 例颅内动脉瘤接受手术治疗的患者调查发现，患者术后8 d 及术后1 个月普遍存在焦虑、抑郁等不良心理状态。与之前研究相类似，本研究发现日常生活能力重度受损的患者躯体化、焦虑和抑郁评分较高。躯体化指患者因心理问题而表现出来的具体躯体不适。Löwe 等［9］发现，焦虑、抑郁和躯体化常共存且相互影响患者的功能。躯体化甚至可以影响患者的功能障碍程度［10］。

居家照料是我国脑血管意外患者主要的照看途径。长期协助患者完成日常生活和康复锻炼不仅对照看者的身体和心理造成巨大负担，还影响照顾者的社交和情感需求。例如，有研究发现，长期、繁重的照顾任务使照顾者产生焦虑、抑郁等情绪［11］。本研究中，生活自理能力重度受损组患者的照看者时间依赖性负担、身体性负担和情感性负担评分显著高于轻度受损组，这可能与该类患者病情较重、需要照看时间久、需要消耗大量体力和精力有关。针对脑卒中的研究发现，照顾者责任负担越重，其积极感受和生活展望则越低［12］。

相关性分析提示，患者的躯体化症状、焦虑和抑郁越严重，主要照看者的负担越重。原因在于患者负面情绪可能会加重照看者的心理紧张状态，进一步限制照看者的个人生活和社会活动［13］。有研究显示，57% 的居家照看者存在焦虑情绪［14］，且焦虑程度与生活质量显著相关［15］。McCullagh 等［16］发现，脑血管意外患者的主要照看者负担与其生活质量显著负相关，且患者高龄、焦虑、病情严重及缺少家庭支持是照看者身心健康受损最主要的危险因素。国内针对脑血管意外患者的研究显示，照顾者焦虑、外出工作时长及患者的日常生活活动能力是影响照顾者负担的主要因素［17］。

综上所述，本研究提示颅内动脉瘤破裂患者主要存在焦虑、抑郁及躯体化等不良情绪。日常生活能力重度受损患者的照顾者，其时间依赖性负担、身体性负担和情感性负担明显加重。照顾者的照顾负担与患者的焦虑、抑郁和躯体化相关。因而，有针对性地改善患者的不良心理状况有助于减轻照顾者负担。例如，对患者进行心理护理干预、加强宣教与沟通以及增强患者的参与感等均有助于改善患者的不良心理状况。