浸润深度预测评分联合超声内镜检查对早期胃癌浸润深度的诊断价值

付鑫，胡炳德，梁丁保

随着内镜技术的发展，早期胃癌(early gastric cancer，EGC)已经可以被胃镜检查检出，在日本等国家EGC的检出率高达50%，经手术切除治疗的EGC患者5年生存率高达95%[1-2]。外科和内镜手术治疗EGC患者均取得了良好的疗效，其中，内镜手术可以最大程度的保护患者消化系统功能，创伤小，术后并发症少，但术前需对肿瘤病灶进行全面的评估，尤其是肿瘤浸润深度的评估将直接影响手术效果[3-4]。目前，超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)可以清晰的区分胃壁S和SM层次，可以为EGC患者提供较为准确的分期诊断，但内镜检查和组织活检结果可能出现不一致的情况[5]。所以，为了更准确的对EGC患者的病灶进行评估，本研究引入浸润深度预测评分(depth-predicting score，DPS)作为EUS检查的补充，分析两者联合检查对肿瘤浸润深度的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年6月至2019年7月60例在海军安庆医院行早期胃癌根治术患者的病例资料。纳入标准：(1)行外科手术或内镜下黏膜剥离术；(2)经术后病理学确诊为早期胃癌，TNM分期为T1；(3)每例患者只存在1处病变；(4)有完整的临床病历资料。排除标准：(1)术后病理学提示为进展期胃癌；(2)合并其他恶性肿瘤；(3)患有血液系统疾病或传染病等；(4)伴随肺间质疾病或严重肝肾功能障碍。纳入60例患者中男性45例，女性15例，平均年龄62.34(s=6.28)岁；发病部位：胃下1/3处32例，胃中1/3处21例，胃上1/3处7例；合并溃疡17例，未合并溃疡43例；内镜下分型凹陷型占34例，隆起型26例；60处病变仅有5例未分化型，分别是2例低分化腺癌、2例粘液腺癌和1例印戒细胞癌。

1.2 调查内容与方法

1.2.1 基本资料收集 回顾性分析了所有患者的手术资料，内容包括：性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤部位、术后病理结果等。病理组织学检查：对手术取得的标本进行整体评估，记录病灶大小、颜色、切面、形态、手术切缘、肉眼分型、淋巴结清扫等，制作石蜡切片，取材2～3 mm，切片3～5 μm，病理结果根据早期胃癌浸润深度分期[6]分为黏膜层(mucosa，M)和黏膜下层(submucosa，SM)。

1.2.2 EUS检查 患者检查前8 h禁饮食，口服局部麻醉药物和利多卡因，利用电子胃镜Olympus GIF-H260、MAJ-935超声探头驱动器和UM-DP12-25R超声微探头(探头频率5～20 MHz，日本Olympus公司)探查病变处，记录完整的超声图像并判断浸润程度。浸润深度评价标准[7]：正常EUS镜头下，胃壁由内向外分为黏膜、黏膜肌、黏膜下、固有肌和浆膜层，若第1、2层出现回声增强而第3层完好记为T1a；第4层回声无改变，而第2、3层回声显著变细记为T1b；增厚的暗区到达第4层，外层仍保有完整的回声边界记为T2；各层结构完全消失，保留最外侧高回声带记为T3；各层结构均消失，在浆膜层可观察到强回声线突破“白线”记为T4。

1.2.3 DPS评分标准[8](1)表面显著发红记1分；(2)表面不整记1分；(3)病变长径≥30 mm计2分；(4)边缘隆起记2分，最后得分≥3分，预测胃癌浸润至SM。

1.2.4 EUS联合DPS评分对EGC浸润深度的评估标准 选择本科室5年以上镜操作经验的主治医师5名，对于EUS和DPS评分评估出现不一致的情况，综合5名医师的经验进行判断。(1)M层：病灶边缘略微隆起，隆起病灶表面平滑，凹陷型病灶基底平滑，病灶粗糙集中；(2)≥SM层：病灶表面不规则，褶皱明显，病灶边缘显著隆起。

1.3 统计学处理

数据分析采用SPSS 18.0统计软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验；单因素分析有统计学意义的则纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响早期胃癌浸润深度的单因素分析

单因素分析显示，年龄≥60岁，黏膜发红、表面粗糙、边缘隆起、肿瘤大小、组织学分型和早期胃癌的浸润深度相关，差异均有统计学意义(P<0.05)，不同年龄、肿瘤部位的浸润深度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1和图1。

表1 影响早期胃癌浸润深度的单因素分析(例)

注：A：胃镜检查可见胃体后壁平坦凹陷型病变；B：超声内镜检查可见1～2层结构消失，判定分期T1a；C：胃镜检查可见病灶表面不规则；D：内视镜超音波检查显示黏膜层有轻微高回声病变，判定分期T2图1 超声内镜对于黏膜下浸润的判定图例

2.2 影响早期胃癌浸润深度的多因素分析

以胃癌的浸润深度为应变量，有统计学意义的单因素为自变量进行赋值(年龄<60岁=1、≥60岁=0；组织学分型：无=1、有=0；肿瘤直径：<3 cm=1、≥3 cm=0；合并溃疡：无=1、有=0；边缘隆起：无=1、有=0；黏膜发红：无=1、有=0；表面粗糙：无=1、有=0)，Logistic回归分析提示，边缘隆起、肿瘤直径≥3 cm是影响早期胃癌浸润深度的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响早期胃癌浸润深度的多因素分析

2.3 EUS和DPS评分对早期胃癌浸润深度的诊断结果与病理相比较

以术后病理学诊断为金标准，60处病灶中有55例(91.67%)为M层浸润癌，5例(8.33%)为SM层浸润癌。患者经EUS和DPS评分诊断后，将评估结果与病理检测结果进行比较。见表3。

表3 EUS和DPS评分对早期胃癌浸润深度的诊断结果与病理相比较(例)

2.4 EUS和DPS评分对早期胃癌浸润深度诊断的准确性比较

EUS联合DPS评分诊断EGC浸润深度的准确率、敏感度为95.00%、96.36%，均高于EUS、DPS评分单独诊断，差异有统计学意义(P<0.05)；EUS联合DPS评分诊断EGC浸润深度的过度分期率为3.33%，低于EUS、DPS评分单独检测的15.00%、23.33%，差异有统计学意义(P<0.05)；两者联合诊断的分期不足率、特异度、阳性/阴性预测值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 EUS和DPS评分对早期胃癌浸润深度诊断的准确性比较(%)

3 讨论

胃癌是全球最常见的5种肿瘤之一，中国地区发病率居世界前5，发病率占全球总例数的42%，已经成为危害国民健康的重大疾病之一[9]。据统计，胃癌患者以男性居多，与其不良饮食习惯密切相关，其中EGC患者的预后情况明显优于进展期胃癌(AGC)，所以尽早筛查、诊断早期胃癌对延长患者生存期有着至关重要的意义[10-11]。随着微创手术的发展，对胃癌患者的根治除经典外科手术外，内镜手术因其出血少、并发症少等一系列优点，应用范围也越来越广[12]。

胃癌浸润程度对手术方式的选择起到指导作用，既往研究指出，EGC浸润深度局限于黏膜层(M、T1a层)时，患者出现淋巴结转移风险低于5%，而当浸润深度达到黏膜下层(SM层)，淋巴结转移率大于20%，因而推荐外科手术进行完整的淋巴结清扫，例如内镜下黏膜剥离术(ESD)，多项研究已经证实ESD作为有代表性的微创手术，对早期胃食管癌都有良好的治疗效果，患者术中出血少、住院时间短、术后恢复快[13-14]。本研究中分析了影响早期胃癌浸润深度的危险因素，单因素分析显示，年龄≥60岁、黏膜发红、表面粗糙、边缘隆起、肿瘤直径、组织学分型和早期胃癌的浸润深度相关(P<0.05)，Logistic回归分析提示，边缘隆起、肿瘤直径≥3 cm是影响早期胃癌浸润深度的独立危险因素，提示肿瘤的浸润深度与肿瘤形态及其大小密切相关。临床上对于EGC浸润深度的判断方式多样，朱敏等[15]指出通过内镜检查判断EGC浸润深度可以通过白光内镜、超声内镜等，但没有统一诊断标准，导致检查主观性较大。

林言等[16]比较了129例EGC患者的内镜检查情况，发现超声内镜可以为传统内镜不能评估的病例提供准确的诊断，为83.72%的患者提供准确治疗方案。本研究中，共纳入EGC患者60例(累计病变60例)，以术后病理学诊断为金标准，发现55例(91.67%)为M层浸润癌，5例(8.33%)为SM层浸润癌，EUC对EGC浸润深度的评估准确率为81.67%，过度分期率为15.00%，阴性预测值仅有25.00%，提示EUC单独诊断EGC浸润深度的准确性较高，对浸润达到SM层的胃癌预测值偏低。为了进一步提高EUC的诊断准确度，减少诊断过程中的主观性，本研究选择DPS评分来进行补充。DPS评分是一种根据肿瘤大小、边缘形态、表面粗糙等特点总结得到的评分标准，既往研究指出其诊断准确率为80%[17]。本研究中，DPS评分对EGC浸润深度的评估准确率为75.00%，过度分期率为23.33%，提示DPS评分单独诊断EGC浸润深度的准确性偏低，容易对浸润程度判断过度。

程畅等[18]比较指出EGC下层浸润的影响因素为合并溃疡和边缘隆起，DPS评分可以提高对浸润深度的判断准确度。本研究中，联合EUC和DPS评分共同为EGC的浸润深度进行评估，结果发现对于M层浸润误诊1例，对于SM层浸润误诊2例，两者联合的诊断准确率为95.00%，过度分期率为3.33%，分期不足率为1.67%，提示两者联合提高了诊断正确率，减少误诊情况，灵敏度高于单一指标诊断。随着微创手术的发展，术前准确的判断EGC浸润深度可以为患者提供更准确的治疗方法，避免进行二次手术，减轻患者生理和心理负担[19]。但本研究纳入的病例数较少，而且回顾性研究的病例选择存在偏倚，有待扩大样本进行前瞻性研究，验证EUS联合DPS评分对术前EGC浸润深度的诊断价值。

综上所述，术前判断早期胃癌的浸润深度，EUS检查的主观判断影响较大，联合DPS评分可以提高诊断客观性，两者结合可为EGC的浸润深度提供更准确的判断，为手术方式的选择提供参考。