伤口床准备贯序处置方案在胫腓骨开放性骨折术后创面不愈合中的应用

滕 达，韩 静，邓雪原，燕 燕，吴淑华

·论著·

伤口床准备贯序处置方案在胫腓骨开放性骨折术后创面不愈合中的应用

滕 达，韩 静，邓雪原，燕 燕，吴淑华

目的 探索伤口床准备贯序处置方案在胫腓骨开放性骨折术后对创面愈合的有效性。方法 选取海军总医院2011年5月至2014年5月收治的胫腓骨开放性骨折术后不愈合患者46例，经患者知情同意分为2组。伤口床准备贯序处置组23例，对照组23例。评价指标:伤口创面改善情况、创面总体愈合时间、标准化创面愈合时间。结果 伤口床贯序处置组出现新鲜肉芽组织平均天数(4.30±1.49)d，少于传统换药组(6.00±2.31)d，差异有统计学意义(P=0.001);贯序处置组总体愈合时间、标准化创面愈合时间分别为(36.00±12.74)d、(2.01±0.69)d/cm3，传统换药组为(51.70±16.45)d、(2.60± 1.03)d/cm3，2组比较差异有统计学意义(P=0.001、0.027)。结论 伤口床准备贯序处置方案用于治疗胫腓骨开放性骨折术后不愈合创面，有助于改善伤口床情况，促进肉芽新生，加速创面愈合。

伤口床准备;胫腓骨;开放性骨折;创面不愈合

伤口床准备是近年来创伤外科伤口处置的新理念，其概念是去除影响伤口愈合的局部障碍因素，加速自体愈合或增加其他治疗而进行的伤口管理［1］。一个完整的伤口床准备过程包括清创、抗感染和渗液管理等［2］。国内外伤口床准备遵循TIME原则:保持组织活性(tissue)、维持湿度平衡(moist)、处理伤口边缘(edge)［3］。我科于2011年5月至2014年5月，收治胫腓骨开放性骨折术后不愈合患者46例，经医院伦理委员会批准，主诊医生及患者同意，我院护理团队针对术后不愈合创面，开展了前瞻性病例对照研究，比较伤口床准备贯序处置与传统换药的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准 2011年5月至2014年5月海军总医院骨科收治的胫腓骨开放性骨折术后不愈合的患者。年龄、性别不限。肝脏功能、肾功能及心肺功能基本正常。无糖尿病，无低蛋白血症，无妊娠，无HIV或梅毒感染。所有患者入选时应签署知情同意书。

1.2 入组患者临床资料 胫腓骨开放性骨折术后不愈合的患者46例，其中男性31例，女性15例;年龄在9～61岁。伤口面积5.8～55.0 cm2，深度0.25～1.60 cm;均为术后4周未愈合伤口。患者伤口均未再行手术治疗，由责任护师依据实际分组情况，每日更换敷料，观察登记创面愈合情况，评估伤口床。

1.3 伤口床准备处置方案 伤口床均在入院时接受基本情况评估，记录伤口面积、深度、创面新鲜肉芽组织所占百分比，依据简单随机化的方法，参照计算机生成的随机化表，分为2组:A为伤口床准备贯序处置组、B为传统换药方案组。伤口床准备贯序处置组23例:规范化的伤口床准备贯序处置方案，遵循标准化的伤口床准备原则，通过清创、去痂、抗感染和渗液管理等过程，加速伤口愈合。具体方案如下:新鲜创面，红色:生理盐水冲洗+藻酸盐敷料;感染创面，黄色:双氧水、生理盐水冲洗+银离子敷料+水体胶敷料;结痂创面，黑色:双氧水、生理盐水冲洗+清创凝胶+银离子敷料+水体胶敷料。对照组23例，为传统换药方案组，予以传统敷料及时更换，以利愈合(双氧水、生理盐水冲洗+普通无菌敷料)。责任换药护师每日评估创面改善情况，随时调整创面处理方案。

1.4 疗效评价 由2位副主任医师以上骨科医师独立进行记录和评分。评价指标:伤口创面改善情况(出现新鲜肉芽组织平均天数、第12天创面细菌培养情况)、创面总体愈合时间、标准化创面愈合时间［创面总体愈合时间/(创面面积×创面深度［4］) =标准化创面愈合时间］。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。定量数据均以均数±标准差(±s)表示，2组定量资料的比较采用t检验，2组定性资料的比较采用χ2检验，检验水准为α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

46例胫腓骨开放性骨折术后不愈合的患者，处置前伤口床情况基本相近，伤口床准备贯序处置组与传统换药方案组伤口床平均体积为(20.51± 10.85)cm3、(25.07±16.17)cm3，2组比较差异无统计学意义(P=0.267)。入院时伤口床原肉芽组织比例分别为(19.52±13.13)%、(26.22±17.69)%，组间比较差异无统计学意义(P=0.152)。所有患者治疗过程顺利，责任护师依据随机分组情况，对2组患者分别予以不同敷料换药，伤口均未再行手术治疗，所有创面最终均愈合。伤口床准备贯序处置组出现新鲜肉芽组织平均天数与传统换药组比较明显短于后者，且差异具有统计学意义(P=0.005)。伤口床准备贯序处置组第12天创面细菌培养阳性率30.3%(7/23)，传统换药方案组为73.9%(17/23);前者细菌培养阳性率明显小于后者，差异有统计学意义(P=0.003)。2组创面总体愈合时间、标准化愈合时间比较，伤口床准备贯序处置组均明显少于传统敷料换药组，差异有统计学意义(P=0.001、0.027)。见表1。

表1 2组出现新鲜肉芽组织天数、总体愈合时间、标准化创面愈合时间比较(±s，每组23例)

表1 2组出现新鲜肉芽组织天数、总体愈合时间、标准化创面愈合时间比较(±s，每组23例)

注:与传统换药组比较aP＜0.05，bP＜0.05

组别 出现新鲜肉芽天数(d)总体愈合时间(d)标准化创面愈合时间(d/cm3)伤口床准备贯序处置组 4.30±1.49a36.01±12.74b2.01±0.69a传统换药组6.00±2.31 51.70±16.45 2.60±1.03

3 讨论

骨折术后伤口不愈合或愈合不良不仅延长了康复时间，严重者可危及生命，而且会增加患者经济负担和护理人员工作量，科学的伤口护理在术后护理工作中显得尤为重要。

传统的换药方法通常采用数层医用纱布敷料或油纱加盖医用敷料覆盖伤口，其吸收渗液有限，渗液多更换不及时会污染被服，同时加重伤口感染;敷料纤维脱落造成异物反应，换药时因牵拉撕裂引起疼痛，还对新生肉芽组织造成损伤，影响愈合［5］。本研究运用了湿性愈合理论，及时评估伤口床，贯序使用清创凝胶、银离子敷料、水体胶等新型敷料，完善伤口床准备处置，取得了较传统换药方式组更好的疗效。

湿性愈合理论是保持伤口湿润状况，有利于坏死组织的溶解及清创，并帮助新生血管和肉芽组织形成;另外，湿性环境不会形成伤口干痂，避免了伤口与敷料粘着，减轻了再次换药时机械损伤而导致的痛苦及再损伤，加之新型敷料的使用有效地提高了伤口愈合率［6］。清创凝胶、银离子敷料、水体胶等新型敷料的贯序使用，通过以下机制促进了伤口愈合:(1)新型敷料清创凝胶覆盖创面，使创面组织内源性胶原酶等释放并激活，从而产生酶学清创作用，有利于坏死组织及纤维蛋白的溶解;清创凝胶本身也能溶解纤维蛋白。(2)水体胶创造低氧环境、促进多种生长因子的释放及毛细血管生成。(3)银离子敷料局部应用，可有效控制多种耐药菌的生长，为伤口床准备提供了有效支持［7－8］。结合湿性愈合理论通过贯序应用多种湿性敷料换药，做到了有效的渗液管理，维持了伤口床的湿度平衡和局部的低氧状态［9］，从而加速了新鲜肉芽的形成，促进了伤口愈合，缩短了愈合过程，符合现代快速康复治疗的要求［10］。

本研究通过对伤口床准备效果的及时评价，适时调整伤口床准备的贯序处置措施;并依据标准化的疗效指标进行预后评估。患者的责任护师根据伤口床的实际情况，随时监测及时选取适当的新型敷料贯序使用，并给予合适的换药间隔。既往的研究中疗效评价往往通过伤口愈合时间作为标准，由于多未考虑到伤口大小、深度、创面感染情况等问题，缺乏定量化比较的标准数据，所以笔者对评价指标做了参数标准化，伤口床总体愈合时间除以创面体积，获得标准化愈合时间作为最终评价指标，使得研究的信度得到了进一步的提高。

伤口床准备贯序处置与目前临床上常用的负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)比较，亦有一定的优势。VSD的优点是在一个封闭的系统内，负压引流使渗出液与坏死组织及时被清除，使引流区域内达到零聚积，同时防止创面污染，并有效刺激肉芽组织生长，VSD比较适用于渗出较多的创面，负压引流效果较好。而笔者采用伤口床准备的贯序处置方案，通过清创凝胶、银离子敷料、水体胶等新型敷料的有选择性的贯序使用，完全可以达到VSD有效清除渗液及坏死组织的效果，亦能通过及时清创、预防感染，刺激新生肉芽的生长。在创面渗出较多时，较VSD而言，贯序处置方案的实施，要求对创面的观察更加仔细，敷料的更换更加及时，责任护士的护理强度更高。VSD使用费用相对较高，一般患者需进入手术室进行VSD处置，这会导致患者出现一定的心理应激，不利于整体护理理念下的患者康复。因此笔者认为在治疗骨折术后伤口不愈合的临床实践中，伤口床准备贯序处置方案更为简便实用。

总之，通过本研究，笔者认为去除影响创面愈合的局部因素，运用恰当的伤口床准备方案，结合营养支持，能有效地促进患者康复，提高患者的生活质量。

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The app lication of wound-bed preparation sequential p lan in the treatment of postsurgical unhealed wound follow ing tibiofibula open fracture

Teng Da，Han Jing，Deng Xueyuan，Yan Yan，Wu Shuhua

(Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To explore the effect ofwound－bed preparation sequential plan on wound healing following tibiofibula open fracture.Methods Forty－six patients with postsurgical unsealed wound following tibiofibula open fracture，who were admitted into the Navy General Hospital from May 2011 to May 2014 were selected for our study.With the knowledge and consent of the patients，the patients were randomly divided into 2 groups:the wound－bed preparation sequential plan group(or simply the sequential plan group)(n=23)and the control group(n=23).Evaluation indicators included:improvement of wound surface，total time of wound surface healing and standard wound surface healing time.Results No.of dayswhen fresh granulation appeared for the sequential plan group were(4.30±1.49)d，which were shorter than those of the routine treatment group(6.00±2.31)d，with statistical significance(P=0.001).Total time ofwound surface healing and standard wound surface healing time for the sequential plan group were respectively(36.00±12.74)d and(2.01±0.69)d/cm3.However，for the routine treatment group，total time ofwound surface healing and standard wound surface healing time were respectively(51.70±16.45)d and(2.60±1.03)d/cm3，and statistical significance could be noted，when comparisons weremade between the 2 groups(P=0.001，0.027).Conclusion When used in the treatment of postsurgical unsealed wound following tibiofibula open fracture，the standard wound－bed preparation sequential plan was beneficial to the improvement of wound bed，enhancement of granulation and acceleration ofwound healing.

Wound bed preparation;Tibiofibular;Open fracture;Unhealed wound surface

R683

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.012

2014－07－31)

(本文编辑:林永丽)

100048 北京，海军总医院骨科

吴淑华，电子信箱:wshsmn@163.com