区域医疗联合体绩效评估的探讨

田文华，段光锋，苏 澎，龙俊睿

·经验交流·

区域医疗联合体绩效评估的探讨

田文华，段光锋，苏 澎，龙俊睿

区域医疗联合体;绩效评估;人工神经网络;医院管理

当前，公立医院条块分割、资源配置不合理、居民无序就医、各级各类医疗机构功能定位未能有效落实等问题，在一定程度上造成了医疗资源浪费，削减了医疗服务体系的整体效率。新医改方案中提出要通过调整医疗资源配置和利用格局来提高卫生服务体系的效率。推进医疗资源纵向整合，组建新型医疗联合体是落实国家医改方案，推进公立医院改革的重要内容，也是构建功能合理分工、病人有序就医的新型医疗服务体系的一项重要举措。为此，各地均开始探索建立以区域医疗联合体(以下称“医联体”)为主的医疗资源整合模式，以引导资源的合理配置和使用。

1 区域医疗联合体绩效评估的意义

对医联体的绩效进行科学地评估有助于正确评价医联体改革的政策效果，发现制约医联体改革成效的关键因素，为医联体改革的深化提供努力方向，具有重要的现实意义和指导意义。但医联体与单个医疗机构的运行方式和绩效目标存在较大差别，而且现有的对单个医疗机构的绩效评估方法主要依靠专家经验来确定指标和权重，导致评价结果具有较大的主观性和不稳定性，因而有必要针对医联体的特点，在对医联体绩效进行理论阐释的基础上，探索更适合医联体特点的绩效评估方法，在方法上进行突破创新，在结果上注重客观性和准确性，在实践上为医联体绩效评价提供指导性的建议，在应用上提供促进医联体可持续发展的循证决策依据。

2 国内外研究现状及进展

2.1 国内研究进展 国内文献中关于医联体的报道，最早见于沈阳市1984年创建的医疗协作联合体，其特点是在自愿互利的基础上，实行横向技术经济联合。有文献称其为我国早期的“较低层次的医疗联合体”，认为其“为打破条块分割、封闭办院的僵化模式奠定了一定的基础”［1］。这种联合程度比较松散，局限于横向联合，没有明确分工的协作机制，并非真正意义上的“区域性医疗联合体”。我国医疗资源的纵向整合从90年代开始，全国许多地区都进行了组建医疗联合体的实践［2］。此时的医联体纵向联合的结构逐渐清晰，在一定程度上实现了资源共享。2009年实施新医改后，鼓励探索实践区域性医疗联合体。上海是医联体改革试点的主要城市，2011年1月和4月，分别启动了瑞金－卢湾、新华－崇明两个医联体试点，各区县也相继开始实践。同时，北京、江苏、河南、湖北、山西等地也都进行了试点。

目前，关于医联体研究的文献较少，主要包括:建立医联体必要性的探讨［3］、对治理结构等医联体改革机制的探索［4－5］、成立医联体的具体途径和方法［6］，以及实践的经验总结［7－8］等。大部分文献是总结现有医联体改革在治理、补偿、运行和管理等方面存在的不足，并提出政策建议。例如肖燕等对湖北6种医联体模式的困难和问题进行了深入剖析和比较［9］，但鲜见研究评估医联体运行成效的文献。夏云等采用问卷调查方式，发现上海市“瑞金－卢湾医疗联合体”成员单位的医务工作者对联合体的知晓、认同情况不佳。其中，43.7%的被调查者认为建立联合体没必要或者无所谓，而一、二级医疗机构被访者的不认同率分别高达81.4%和62%［10］。目前，文献中尚未见到对医联体绩效进行定量评估的报道。

对单个医疗机构的绩效评估研究较多。李燕燕等对我国医院绩效评价方法的文献进行统计后发现，采用平衡计分卡法占21.55%、逼近理想排序法(TOPSIS)法占15.51%、关键绩效指标法(KPI)占15.51%、层次分析法占14.65%，以及综合分析法占12.93%［11］。然而，无论采取何种方法，现有的绩效评估都主要依靠专家经验来确定指标和权重，导致评价标准具有一定主观性和不确定性。另外，由于单个医疗机构与医联体在运行方式和绩效目标等方面存在较大差别，对单个医疗机构的绩效评价方法显然难以胜任对医联体整体绩效的评价。

2.2 国外研究进展 发达国家医疗联合组织的形式主要包括医院集团，如英国组建具有独立法人地位的公立医院托拉斯，以及以服务项目为基础的医师、医疗机构联合组织，如美国的管理保健组织HMO和PPO、德国医师协会等［12］。我国医联体改革与美国20世纪末医疗机构横向和纵向整合较为相似。美国医疗产业普遍认为通过联合可以增加市场竞争力并提高效率。因此，研究多采用测量市场集中度的Hirschman－Herfindahl指数(HHI)来评价联合体形成后医疗服务价格和成本效应［13］，并采用数据包络法(DEA)分析一系列医疗机构运行指标，以测量联合体的生产和经济效率。一项研究分析了1 971家美国医院数据，通过描述性研究和多元回归模型，探讨不同联合模式下医院内外部环境变化对其财务绩效的影响。结果显示不同级别医疗机构纵向整合可以显著提高医院收入，而仅建立业务横向整合可以降低医院支出，因此两者都可以使联合后的医疗机构利润增加［14］。然而，英国NHS体系的一项研究关注1997年至2006年间英国进行整合的综合医院，将财务表现、生产率、等候时间和临床质量等一系列指标作为评估内容，通过倍差法(difference in difference)考察整合前后的指标变化，结果显示这些联合体除了服务量下降外并未取得其他优势，联合后竞争性压力的减少对医院绩效起了反作用［15］。国外研究关注于评价联合体形成后医疗服务价格和成本效应，以及联合体的生产和经济效率，与我国新型医联体重在构建双向转诊的有序就医秩序的政策目标有所不同。

3 人工神经网络方法用于医联体绩效评估的探讨

3.1 人工神经网络及其应用 人工神经网络是一种旨在模仿人脑结构及其功能的信息处理系统［16］，它可以通过预先提供的大量相互对应的输入、输出数据，分析掌握两者之间内在的规律，最后根据这些规律，对新的输入数据进行推算得到输出结果。该方法有预测、分类和评估等功能，在众多领域已得到重点推广。吴苓［17］认为BP神经网络模型能够快速、准确、充分地利用样本指标的有关信息，揭示企业综合绩效与其相关影响因素之间的内在作用机理，并能有效地减少评价过程中的人为因素，提高评价的可靠性。闫文周等［18］认为BP神经网络能够很好的处理众多因素与项目绩效之间复杂的非线性关系，从而使评价更客观。郭书玲［19］构造了医院绩效评价的BP神经网络模型，并以一所医院为例进行实证研究，结果表明对医院绩效评价具有可行性和有效性。方鹏骞等［20］构建了基于神经网络模型的公立医院监管指标体系，并利用神经网络模型来优化指标体系，确定指标权重。

国外利用人工神经网络评价组织绩效的研究也很丰富: Meryem等［21］通过文献回顾认为人工神经网络是评估银行绩效的一种有效方法。Azadeh等［22］认为人工神经网络可以根据输入和输出数据确定生产的随机前沿面而不需确定生产函数的形式，比传统方法更具适用性和优越性。Mostafa［23］采用人工神经网络和传统的统计分类方法，分别对埃及上市公司及阿拉伯银行的效率进行了评估，结果表明神经网络模型优于传统的统计方法。Sari等［24］利用人工神经网络评估了虚拟企业合作者的绩效，显示该方法具有很强的适用性。Celebi等［25］认为人工神经网络在信息不完全的情况下作为一种评估工具更具优势。

3.2 人工神经网络与医联体绩效评估 目前，我国医联体的绩效评估尚未开展。通常采用的平衡计分卡法、TOPSIS法、关键绩效指标法(KPI)、层次分析法等针对单个医疗卫生机构绩效评价方法存在一定缺陷，如隶属度、指标权重的确定等关键环节存在人为因素，影响评价结果的客观性和准确性，而且这些方法要求数据的线性特征，对数据的完整性和分布特征有一定的限定。人工神经网络是一个高度并行的非线性系统，记忆的信息都存储在神经元之间互连的权值中，使得人工神经网络具有良好的容错性，更重要的是其具有自适应和学习的能力，能够不断地自我调整保证输出的准确性。医联体的绩效评估既应体现各组成单元的绩效，还应体现内部机构之间的互动机制和效果。针对单个医院的绩效评价方法，难以胜任对医联体整体绩效的评估。因此，针对医联体的目标和特点，开发一套基于人工神经网络模型的医联体绩效定量评价工具，帮助决策者客观、高效、科学地评估医联体的绩效，在理论和实践上均有重要意义。

［1］ 刘楠.讨论医疗联合体的发展与集约型医疗集团［J］.中华医院管理杂志，1990，6(1):35－36.

［2］ 瞿介明，晏波，陈小丽，等.上海市开展医疗资源纵向整合的改革探索［J］.中华医院管理杂志，2011，27(7):499－502.

［3］ 张勘，董伟.上海医疗服务体系现况分析及新医改未来发展的政策建议［J］.中国卫生政策研究，2009，2(6):32－35.

［4］ 俞立巍，徐卫国.对区域性医疗联合体中法人治理结构模式的分析［J］.中国医院，2010，12:21－24.

［5］ 蔡江南.医联体与医改［J］.中国卫生人才，2011，(9):45.

［6］ 王艳.医疗联合体门诊收费确认系统的构建与开发［J］.中国卫生经济，2010，29(3):82－83.

［7］ 朱文，郭国平，张军.扬中市构建整岛一体化医疗卫生服务体系的实践与思考［J］.中国初级卫生保健，2011，25(12):1－5.

［8］ 徐宜.医疗联合体健康教育模式对糖尿病社区管理效果的影响［J］.上海医药，2012，33(14):17－19.

［9］ 肖燕，阮小明.湖北区域医疗联合体的实践与思考［J］.中国医院管理，2012，32(10):12－13.

［10］夏云，袁青，姜昌斌.上海市“瑞金－卢湾医疗联合体”运行模式的现状调查和对策研究［J］.中国全科医学，2012，15(8): 2515－2517.

［11］李燕燕，文进.我国医院绩效评价方法文献的计量研究［J］.中国卫生事业管理，2011，28(12):898－900.

［12］马亚楠，刘海波，何钦成.美国的管理型医疗保健及对我国卫生保健制度的启示［J］.中国卫生事业管理，2007，23(3): 210－211.

［13］Huckman RS.Hospital integration and vertical consolidation:an analysis of acquisitions in New York State［J］.JHealth Econom，2006，25:58－80.

［14］Kim YK，Stoskopt CH，Glover SH，etal.The Influence ofhospital integration on hospital financial performance［J］.Health Care Finan，2004，31(1):73－84.

［15］Martin G，Mauro L，Carol P.Can governments do itbetter?Merger mania and hospital outcomes in the English NHS［J］.J Health Econom，2012，31:528－543.

［16］董军，胡上序.混沌神经网络研究进展和展望［J］.信息与控制，1997，26(5):360－368.

［17］吴苓.基于改进BP网络的企业绩效评价研究［J］.中国地质大学学报(社会科学版)，2008，8(2):91－93.

［18］闫文周，徐静，吁元铭.神经网络在工程项目管理绩效评价中的应用研究［J］.西安建筑科技大学学报:自然科学版，2005，37 (4):557－560.

［19］郭书玲.基于神经网络的医院绩效研究［J］.太原科技大学学报，2011，32(3):186－188.

［20］方鹏骞，谢金亮.人工神经网络在公立医院监管指标体系中的应用［J］.中国医院，2012，16(9):23－25.

［21］Meryem DF，Fotios P.Assessing bank efficiency and performance with operational research and artificial intelligence techniques:a survey［J］.Eur JOperational Res，2010，204(2):189－198.

［22］ Azadeh A，Saberi M，Anvari M.An integrated artificial neural network algorithm for performance assessment and optimization of decision making units［J］.Expert Syst Appl，2010，37(8): 5688－5697.

［23］Mostafa MM.Modeling the efficiency of top Arab banks:A DEA－neural network approach［J］.Expert Syst Appl，2009，36(1): 309－320.

［24］Sari B，Amaitik S，Kilic S.Engin.A neural networkmodel for the assessment of partners＇performance in virtual enterprises［J］.Internat JAdvan Manufact Technol，2007，34(7):816－825.

［25］Celebi D，Bayraktar D.An integrated neural network and data envelopment analysis for supplier evaluation under incomplete information［J］.Expert Syst Appl，2008，35(4):1698－1710.

R197

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.035

2014－09－28)

(本文编辑:甘辉亮)

国家自然科学基金项目(71373279)

200433 上海，第二军医大学卫生事业管理学教研室