终末期心力衰竭起搏器依赖患者直肠镜下止血的护理体会

杨丽英，胡李花，左登芹

·经验交流·

终末期心力衰竭起搏器依赖患者直肠镜下止血的护理体会

杨丽英，胡李花，左登芹

终末期心衰;肠镜止血护理

终末期心力衰竭是指充血性心力衰竭发展至末期，药物治疗效果不佳，有严重心功能不全表现的心力衰竭。部分患者因出现缓慢心律失常需安置永久性心脏起搏器，治疗及护理风险明显增加。解放军第四一一医院近期收治终末期心力衰竭合并起搏器依赖患者1例，因直肠出血内科保守治疗无效，需行直肠镜镜下电凝止血，经术前充分的护理及药物准备，术中严密观察生命体征、完善抢救准备、密切配合，术前、术中的心理疏导等措施，终使患者止血成功。现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，81岁，因反复活动后气促12年，加重伴下肢浮肿1周以“心力衰竭”收治入院。2007年因缓慢性房颤并心室停顿，安置VVI型起搏器。患者心力衰竭症状逐年加重，抗心力衰竭药物治疗效果差，反复多次因心功能不全住我院治疗。入院查体:血压90/60 mmHg，精神差，端坐呼吸，颈静脉怒张，右下肺呼吸音低，叩诊呈实音，两肺可闻及湿罗音，心界向两侧扩大，心率65次/min，律齐，可闻及第三心音。腹软，膨隆，肝脾未及，腹水征阳性。双下肢浮肿。心电图示房颤与起搏节律交替。入院诊断:冠心病、永久性心房颤动、VVI起搏器安置术后、慢性心力衰竭、右侧胸腔积液、腹腔积液、心功能4级(NYHA分级)。给予强心、利尿、营养心肌、胸腔穿刺引流等对症治疗，气促症状减轻。入院第6天患者因排便困难，家属自行予开塞露纳肛，继之肛门不停排出暗红色血液，肛门指检扪及包块，指套附有暗红色血液。经用肛门内凡士林纱布卷局部按压，凝血酶口服、止血敏静滴治疗，仍见血液流出，血红蛋白由89 g/L降至80 g/L。经普外科、消化内科联合会诊后，决定行电子肠镜下止血术。肠镜插至距肛缘2.5 cm处可见肠腔右前壁黏膜轻度隆起、破裂，见鲜血涌出，即以1∶10 000冰肾上腺素局部冲洗止血未果，遂以功率25W多次电凝止血，活动性出血控制，再予明胶海绵上敷以凝血酶粉6 000 U覆盖创面，压迫止血。患者无不适主诉，安返病房，家属及患者表示对我科的治疗和护理很满意。

2 护理方法及体会

2.1 术前护理 因为全心衰竭终末期患者主要表现为呼吸困难，端坐呼吸，无力、全身不适、纳差，全身水肿及胸、腹水，护理工作难度较大，需要积极、全方位的顾及。笔者在术前给予的主要护理措施包括以下几个方面:(1)责任护士进行床旁沟通交谈，讲解手术的方法，配合注意点，并且告诉患者手术过程中使用电凝止血时，电动仪器产生电磁波，可能干扰到起搏器正常运行，导致起搏功能失灵，专门准备了磁铁以备急用，并由科室主任监控手术，消除患者顾虑，(2)在首次应用血管活性药物时，需要密切监测血压，并根据血压情况调整泵入速度，加强巡视并对患者及家属宣教，不可自行调整避免引起血压骤降。(3)在应用呋塞米利尿过程中，每天应准确记录尿量，观察水肿情况，定期遵医嘱抽血查电解质，了解有无电解质失调。胸腔闭式引流时严格无菌操作，每天更换引流袋，每周2次更换穿刺处贴膜，有渗出时及时更换。观察、记录胸水量、颜色，遵医嘱定时夹管，妥善固定，避免导管滑脱。(4)终末期心力衰竭常规护理:氧气吸入，给予2～3 L/min，并根据血氧饱和度变化调整氧气流量，在给予氧疗时，注意湿化。患者因全身水肿明显，给予气垫床，保证舒适的体位，预防压疮［2］。(5)准备相关抢救药物:如胺碘酮、阿托品、多巴胺、呋塞米、硝酸酯类药物、肾上腺素、去甲肾上腺素等。备好抢救器械，除颤仪、呼吸机、吸引器、体外起搏程控仪、磁铁等。由于患者重度心力衰竭、心功能差，来院时不能平卧，护理中应配合医生遵医嘱应用非洋地黄类正性肌力药物，根据心功能情况调整微量泵速;应用静脉注射呋塞米加强利尿;通过胸腔闭式引流管放胸水，多方位减轻心脏负荷，尽量维持患者保持平卧体位，最终使患者顺利完成了手术。

2.2 术中护理 做好护理分工，各尽其职，输液通路有专人监管，保证液体输入通畅;抢救药品、抢救器械准备齐全，随时处于可应用状态，并有专人负责，了解药品名称、剂量，器械放置何位置，以便随手可取，保障手术安全进行。术中专人负责心电监护，以防使用电凝止血时电磁干扰，起搏器失灵后引发心脏停顿，可立即将磁铁放置在起搏器囊袋上方，这样可使起搏器内部的磁铁开关闭合，起搏器将由同步状态转为非同步状态，此时的起搏器将不再感知自身电活动，而以固定频率发放起搏脉冲，实施固定型心脏起搏，以保证心脏血循环正常运行，手术即可顺利进行［3］。患者整个手术过程中，心率波动在82～102次/min，在电凝止血时，未出现电磁干扰现象，术程顺利。

2.3 术后护理 观察患者大便颜色，定期遵医嘱检查粪便常规及隐血试验;严格控制输液速度，减轻心脏前负荷，预防心力衰竭症状加重。饮食护理。由于出血剖面经电凝止血后形成焦痂，饮食控制非常重要，由责任护士向患者及家属详细宣教饮食护理:术后12 h内禁食，再由流质慢慢过渡到软食，同时保持大便通畅，以防大便干结引起电凝部位疼痛，严重者导致再次出血，患者因配合宣教，依从性良好，未再次出现出血情况。

［1］ 龙林.心理护理对慢性心力衰竭患者的影响［J］.临床合理用药，2011，4(10B):44－45.

［2］ 李敬霞，庞花妮.终末期心力衰竭患者的护理［J］.中华现代护理杂志，2012，18(33):4054－4056.

［3］ 王悦，王莉.携带心脏起搏器患者术中使用高频电刀的安全护理［J］.护理进修杂志，2013，28(4):354－355.

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.038

2014－03－08)

(本文编辑:张阵阵)

200081 上海，解放军第四一一医院心血管干部病房科