干休所高龄高血压患者管理存在的问题与对策

孙贤春，张 米

随着社会老龄化进程，高龄高血压患者的数量在不断增 加。据统计，高龄(≥80岁)人群中高血压的患病率高达90%［1］。因此，加强高龄高血压患者管理，制定符合干休所自身特点的高血压患者管理策略非常必要。

1 高龄高血压的常见问题及处理方法

1.1 收缩压升高为主，舒张压不高甚至偏低，脉压差明显增大

脉压差增大是独立的心脑血管疾病的危险因素，舒张压过低易导致冠状动脉及颈内动脉血流灌注不足而引起心脑缺血。目前的降压药大多同时影响着收缩压和舒张压，对于舒张压小于60 mmHg、收缩压小于150 mmHg的患者，暂不用药物，观察血压变化;收缩压在150 mmHg至179 mmHg者，谨慎用小剂量的降压药;收缩压大于等于180 mmHg，用小剂量降压药。常效的三氢吡啶类降压药能降低动脉的僵硬度，改善大动脉弹性，可优先选择，同时口服硝酸酯类的药物，对缩小脉压差有一定的效果［2］。

1.2 晨峰高血压 发生于近40%的合并脑卒中及30%的冠心病患者［3］，发病在早晨起床或起床后一段时间，此时的血压是一天中血压波动的第一个高峰。应注意使用长效的降压制剂，并于晚上睡前服用。

1.3 体位性低血压 是指直立位后3 min内收缩压和(或)舒张压下降≥20/10 mmHg，老年人中体位性低血压的发病率为23.8%［4］，体位性低血压可增加老年患者摔倒骨折和不良心脑血管事件及死亡。强调老年人变换体位时动作要慢，避免服用引起体位性低血压的药物，如α受体阻滞剂，降压药物的剂量从小剂量开始缓慢增加剂量，降压不能太低，保持在150/85 mmHg左右，血管紧张素转化酶抑制剂，不易引起体位性低血压。

1.4 餐后低血压 在三分之一的老年人中出现，多发生于早餐后，有此症状的患者，不应在餐前服用降压药，餐后应该卧位休息。

1.5 合并心血管危险因素、靶器官损害较多 治疗方案需要兼顾并存疾病及病情复杂的特点。高龄高血压患者常用的降压药有5大类:利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞制剂，在选择使用时应该注意:(1)利尿剂小剂量使用，可避免引起低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，痛风患者禁用，患用肾功能不全者应使用袢利尿剂。(2)β受体阻滞剂对老年人高血压疗效差，它能增加胰岛素抵抗，掩盖和延长低血糖症，糖尿病患使用时应注意。急性心功能衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。(3)钙通道阻滞剂，高龄高血压患者对钙通道阻滞剂反映好，除了心功能衰竭以外，钙拮抗剂较少有治疗禁忌症，缺点是可以引起下肢水肿。(4)血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Π受体阻滞制剂，特别适用于伴有功能衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。高血钾症、双侧肾动脉狭窄患者慎用，血肌酐超过3 mg患者使用时需谨慎［5］。

2 干休所高龄高血压患者管理存在的问题及对策

2.1 个性化治疗方案 高血压药物治疗的方案应建立在对患者健康状况、并发疾病及生活习惯的全面了解的基础之上。其基本准则是单药小剂量开始，尽量选用长效降压药，避免血压波动，将血压平稳降至把目标并兼顾并发疾病的治疗及靶器官的保护。由于干休所居住相对集中，患者之间常有交流，互相推荐药物的情况时有发生，因此，在制定用药法案的同时，要多做解释工作，以打消患者“同病不同治”的疑虑。

2.2 血压监测 准确的血压监测是实施正确治疗的前提，对于高龄高血压患者，血压监测应是一项常态性工作。目前，干休所老干部血压监测多采取家庭监测与卫生所监测相结合的办法。家庭自测便于监测各个不同时段的血压波动，同时也可避免“白大衣高血压”，但有时家庭监测的准确程度不能得到保证。因此，有必要对血压计的规范使用进行培训并定期对血压计进行校准。对于无法准确完成家庭血压监控的老人，实施上门帮助。必要时，应采取动态血压监测。

2.3 对高血压的认识尚存在误区 由于干休所高龄高血压患者病史大多在20年以上，大多数对疾病有一定的认识，但并未达到专业的程度。更有一些混淆视听的药品广告，导致自行停药、换药等问题时有发生。因此，应加强对专业知识的宣讲，让患者及其家人全面认识高龄高血压的病因、危害性、监测方法、治疗策略及最新进展等方面的内容，以提高治疗的依从性。

2.4 关注心理因素对高龄高血压患者的影响 血压与高龄老人的情绪密切相关，有时不良情绪与血压升高互为因果，形成恶性循环［6］。因此，关注血压的同时应进行有效的沟通与心理疏导，必要时应请专业的心理医师共同治疗。

［1］ 范利.高龄高血压的防治策略进展［J］.中华保健医学杂志，2012，14(5):339-340.

［2］ 赵连友.老年人低舒张压的收缩期高血压的研究现状［J］.心脏杂志，2008，20(4):249-252.

［3］ 高润霖，胡大一.心血管病学［M］.武汉:华中科技大学出版社，2008:28-29.

［4］ 樊晓寒，孙凯，王建伟，等.中老年高血压人群体位性低血压发生率及相关危险因素［J］.中华高血压杂志，2009，10(12):896-900.

［5］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2009:117-119.

［6］ 傅世堂，陈由根，邵建新，等.干休所高龄高血压病患者血压管理的思考［J］.人民军医，2013，59(4):414-415.