剖宫产术后子宫瘢痕妊娠31例的早期诊断与处理

张晓薇

临床资料:收集2013年7月至2014年6月来某市妇儿医院诊治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)患者31例，年龄25～43岁，平均(32.3±1.9)岁，其中，有1次剖宫产史者28例，2次剖宫产史者3例。31例患者均有停经史，停经时间39～86 d，其中17例有阴道不规则流血并轻微下腹痛，10例只有轻微下腹痛，4例无明显症状。31例患者尿绒毛膜促性腺激素(U-HCG)呈阳性，血清绒毛膜促性腺激素(β-HCG)均升高。由经阴道彩色多普勒超声检查确诊妊娠。根据其声像图表现可分为3种类型:(1)瘢痕处妊娠囊型(外生型)。此型18例(18/31)，其中4例予肌肉注射单剂量或多剂量氨甲喋呤(MTX)及口服米非司酮(25 mg，2次/d)治疗，数日后复查超声，动态观察妊娠囊大小及瘢痕处彩色血流情况，待病灶缩小，血流信号减少或消失，β-HCG下降＞30%时，在超声监控下行清宫术。14例行经阴道手术治疗，其方法是:常规消毒铺巾，切开前穹窿，暴露并切开子宫瘢痕处，取出妊娠物并对瘢痕处进行修补。(2)宫腔下段及瘢痕处妊娠囊型(内生型)。此型7例(7/31)，亦予药物杀胚后，适时在超声监控下行清宫术。(3)包块型(胚胎残留/流产型)。此型6例(6/31)，其中5例在超声实时监控下，向包块血供丰富部位注射MTX 50～75 mg，促进残存的妊娠物坏死脱落。观察期间妊娠物自行排出，当无阴道流血时复查彩超，显示包块完全消失，痊愈出院。另1例因包块较大，瘢痕处子宫壁较薄行经阴道手术治疗。

讨论:1997年，Goldin等［1］首先提出CSP的超声诊断标准:(1)宫腔内无妊娠囊;(2)宫颈管内无妊娠囊;(3)妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁;(4)膀胱和妊娠囊之间子宫肌壁薄弱。但这一标准其实仅适用于外生型和包块型CSP的诊断［2］。对于内生型的 CSP，妊娠囊除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫腔下段，或者伸至宫颈管内，甚至达宫底宫腔［3］。此类型易被漏诊、误诊，超声医师应引起重视，借助于彩色多普勒血流显像，观察妊娠囊着床处与子宫峡部前壁原手术瘢痕处血流情况，如血流信号位于瘢痕处，即可确诊。此外，对于有剖宫产史的孕妇，如果出现阴道不规则出血，或当其盲目行药物流产或人工流产术后出现不规则阴道流血，应高度怀疑CSP(胚胎残留型)的可能。CSP还应与滋养细胞疾病、宫颈管妊娠、难免流产等疾病鉴别。

［1］Goldin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous desarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398.

［2］Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy tissues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247-253.

［3］张惠芳，罗欢，黄蓉，等.经腹经阴道采色多普勒超声在诊断及治疗剖宫产术后瘢痕妊娠中的价值［J］.中国当代医药，2012，19(24):103-104.