特应性皮炎诊断及分级治疗研究进展

鲁祖清，徐 辉，王淑杰



·综述与讲座·

特应性皮炎诊断及分级治疗研究进展

鲁祖清，徐 辉，王淑杰

特应性皮炎；分级治疗；儿童

特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)是儿童一种常见皮肤病。国外报道患病率为10%～15%[1]，但成人中约1%～2%也可受累。目前该病病因不明，有人认为遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍与其发病密切相关[2]，AD通常与食物过敏有相关性，对食物过敏且伴有严重AD者发病率达30%左右[3]。本文从AD的病因、病理生理、诊断及治疗等角度对AD进行阐述。

1 AD的病因、病理生理以及预防

AD病因不明，目前认为皮肤屏障功能缺陷或免疫受损是引发、加重AD的重要因素[4]。有证据表明，FLG基因突变是导致AD的重要遗传机制，FLG基因突变引发丝聚蛋白缺乏从而引起皮肤屏障缺陷，抗菌能力下降。另外，AD作为一种炎症免疫性疾病，其临床症状的出现是多种免疫细胞参与作用的结果[5]。在AD的发病机制中，T细胞亚群失衡导致的免疫调节网络异常发挥着重要作用[6]，德国AWMF S3指南对高风险家庭的饮食及预防措施提出建议。母乳喂养4个月(或使用水解蛋白配方的奶粉)，并在早期饮食中加入鱼肉等，可减少AD的发病。

2 AD的诊断

目前国际上有多个AD标准，如Hanifin标准多达23项指标，Williams标准达6项指标，北京大学人民医院张建中教授提出了中国特应性皮炎诊断标准：(1)病程﹥6个月的对称性湿疹患者，符合以下2条中的1条或1条以上即可诊断；(2)特应性疾病个人史和/或家族史；(3)血清总免疫球蛋白E(IgE)升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原阳性(过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性)。并将“中国标准”以及目前国内外应用较多的Hanifin标准以及Williams标准分别应用于慢性对称性湿疹患者中的诊断中。结果显示，60.3%的患者符合“中国标准”，48.2%的患者符合Hanifin标准，32.7%的患者符合Williams标准。由此可见“中国标准”的敏感性高于Hanifin标准以及Williams标准的[1]。

3 AD的局部治疗

AD的治疗主要是缓解症状。德国以及当前欧洲AD指南的分级治疗强调根据患病部位和情绪压力进行治疗方案调整，在修改意见中建议AD局部治疗从皮肤的基本治疗入手，常规使用润肤剂,增加水合作用,阻止外界有害物质入侵[7]。润肤剂联合糖皮质激素应用中能减少激素使用量[8]，降低不良反应的发生。在润肤剂中加入尿素可以加强皮肤的水化，因其有刺激性不推荐在儿童中使用，如果需要使用应该在评估测试后进行。

糖皮质激素外用是治疗AD最重要的方法之一，应根据患病部位的严重程度选择不同效力的制剂，肥厚性皮损可以选用封包疗法以增强疗效。婴幼儿通常使用弱效激素，如氢化可的松或醋酸氢化可的松，大龄儿童和成人使用中效激素，如泼尼卡酯、氢化可的松丁酸盐。强效或超强效糖皮质激素可短程治疗急性重度发作或难治性苔藓样病变部位。阴囊以及儿童头皮治疗存在困难，因为在这些部位，药物的吸收量增加，所以仅可使用弱效糖皮质激素。

局部钙调磷酸酶抑制剂(吡美莫司和他克莫司)：局部应用可减少糖皮质激素的使用，在相关临床试验中均认为他克莫司即使长期使用，疗效也不会降低，也无糖皮质激素常见的不良反应，因此局部应用是安全的。但2006年3月欧洲药品管理局(EMEA)认为无法排除局部钙调磷酸酶抑制剂致癌症风险性，美国食品药品管理局(FDA)建议该药作为二线药物在2岁以上人群短期间断使用。

AD抗微生物治疗，临床上出现感染可采用局部抗菌药物进行治疗。轻度至中度的AD，对局部糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂反应良好，通常不需要额外的抗生素治疗，随着细菌数目的减少，皮肤功能得到改善，对于伴随真菌感染者，应予系统( 或局部) 抗真菌治疗[9]。

4 AD的系统治疗

无证据显示抗组胺药对治疗AD有效，具有强烈镇静作用的抗组胺药(苯海拉明、茶苯海明、异丙嗪)不适用儿童，对成人不主张长期地使用激素[10]。

环孢菌素是唯一被批准用于AD治疗的免疫抑制剂。患者症状一旦改善应逐步递减至长期有效维持剂量。对环孢霉素治疗无效的患者以及非常严重的儿童AD可以考虑使用硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，但应该谨慎使用，要充分考虑患儿的禁忌证[11-12]。

研究证实特异性免疫治疗能显著改善患者的临床症状，减少药物使用。研究显示特异性免疫治疗能温和改善由屋尘螨引起的AD的严重症状[13]。近期有研究者采用Meta分析显示，儿童AD免疫治疗具有较高的变数 ,因此对此治疗在选择前需慎重考虑[14]。AD的生物制剂(如IL-4R, IL-13, IL-31、TSLP等)研究 目前尚处于动物试验阶段，其前景值得期待。AD的光疗迄今缺乏安全性数据，建议大于12岁的青少年可酌情给予光疗[8]。

5 AD的分级治疗

一期：皮肤干燥失养。采用皮肤基础护理，增加保湿剂，避免或减少诱发因素。二期：轻度皮炎。在一期治疗基础上，局部外用弱效糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂；可以考虑光疗(儿童除外)；局部使用止痒剂、抗菌剂。三期：中到重度皮炎。在一、二期治疗基础上，局部可以考虑使用强效糖皮质激素；考虑光疗(儿童除外)。四期：严重、泛发性皮炎。在一、二、三期治疗基础上，加上系统性免疫调节治疗(例如，环孢霉素)；考虑光疗(儿童除外)。

6 AD健康管理措施

通过宣传，切实提高患儿及家人对AD的了解,熟悉AD的病因并积极给予控制。同时加大平时饮食控制，避免接触过敏源,把治疗和防护紧密结合，使疗效更佳。同时在治疗同时加大对患儿的心理辅导，克服焦虑和精神紧张，从而能更好的管理此病，控制此病。

综上所述，基于AD患者的严重程度及并发症在不同年龄段差别较大，要想完全治愈AD就变得非常困难。因此推行个体化的分级处理显得尤为重要，通过控制症状，避免接触诱发因素、加强患儿皮肤护理，多数患者可获得临床缓解。随着对AD研究的深入以及新型药物的不断研发，相信AD的治疗将会有一个比较光明的前景。

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(本文编辑：张阵阵)

102249 北京，解放军91635部队门诊部(鲁祖清、徐辉)；解放军91655部队门诊部(王淑杰)

徐辉，电子信箱：81764988@qq.com

R758.2

B [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.034

2016-06-09)