阳性强化法控制小儿静脉输液时穿刺疼痛的效果分析

万　红，齐　颖



·临床医学·

·论著·

阳性强化法控制小儿静脉输液时穿刺疼痛的效果分析

万红，齐颖

目的探讨阳性强化法在控制小儿静脉输液时穿刺疼痛的效果。方法便利抽样选择于我院儿科进行静脉输液的5～9岁患儿200名，经患儿家属知情同意后，将其分为试验组和对照组，每组100人，并在患儿进行静脉输液的第1天收集患儿的性别、年龄、疼痛程度、配合程度、依从性等资料。给予对照组患儿常规护理干预，在此基础上给予试验组患儿以阳性强化法为主的护理干预，利用面部疼痛表情量表、患儿配合程度评分标准评估患儿的疼痛程度和配合程度，并测定出患儿静脉穿刺的依从性、护理人员的首次穿刺成功率和患儿家长满意度。结果试验组和对照组患儿在干预前的疼痛程度、配合程度、依从性、穿刺成功率和家长满意度对比差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，试验组患儿疼痛程度显著低于对照组，对比差异显著(χ2=24.954,P<0.05)，试验组患儿的配合程度、依从性、穿刺成功率和家长满意度均显著优于对照组，对比差异有统计学意义(χ2=7.419～36.012,P<0.05)。结论阳性强化法能够有效控制患儿静脉穿刺的疼痛感，提高患儿的静脉穿刺配合程度和依从性，也提高了护理人员的首次穿刺成功率和家长的满意度。

阳性强化法；小儿；静脉输液；穿刺；疼痛；配合程度

静脉输液作为一种有创性护理操作，在穿刺时产生的疼痛感，会使患儿产生焦虑、恐惧等强烈的心理应激反应，同时由于患儿的肢体躁动、哭闹等不配合情况使得护理人员在进行静脉穿刺时可能会出现首次穿刺不成功、穿刺成功后针头滑出血管外等多次穿刺情况，这不仅降低了护理人员的工作效率，增加了护理人员的紧张情绪，还增加了患儿的疼痛感，对患儿的循环系统、内分泌系统、凝血机制等一系列的生理机能产生不良影响。对此，国内诸多学者进行了研究[1-3]，这些方法一定程度上提高了患儿静脉穿刺的成功率和配合率，但缺乏必要的疼痛评估、措施实施、评价等步骤。因此，本研究提出了利用了阳性强化法[4-5]对小儿静脉输液时进行护理干预，阳性强化法能够利用筹码、纸币等物品与患儿静脉穿刺的疼痛感联结起来，以缓解小儿静脉输液的疼痛感和紧张恐惧心理，提高小儿的依从性和护理人员的穿刺成功率，从而提高家属的满意度。现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1病例选择

纳入标准为：(1)能够进行基本的语言表达，并具有一定的理解能力；(2)进行静脉输液的时间大于72 h；(3)患儿的监护人知情同意，并自愿参与本次研究。排除标准为：(1)患儿的心理发育障碍、行为和情绪障碍；(2)患儿在静脉输液过程中出现不良事件终止者；(3)患儿不能完成本研究中的相关量表者。

1.2一般资料

根据病例选择标准，便利抽样选择于2014年1月至2016年1月间在我院儿科静脉输液的患儿200名，年龄范围为5～9岁，平均年龄为(7.26±1.15)岁，并按照随机字母表法将所选择的患儿分为试验组和对照组，每组100人。给予对照组患儿静脉输液的常规护理，并在此基础上根据制定的阳性强化法干预步骤给予试验组患者阳性强化法干预。2组患儿在干预前的年龄、性别、输液时的配合程度、疼痛程度等基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3干预方法

1.3.1阳性强化法的干预步骤首先观察、统计出患儿第1天输液时的不愿意配合的动作、行为，并明确本研究的目标行为，如输液时主动伸出手臂、形态自然、身体轻松；护理人员仅仅进行简单的鼓励就可以进行穿刺；不需要家长的陪伴，无需强行进行穿刺。其次，选取卡通图章作为本次研究的代币物，并向患儿明确遵循目标行为与代币的关系，如输液时主动伸出手臂能够获得2个图章，输液时被动伸出手臂可以获得1个图章，穿刺时情绪平静获得2个图章，表情有异常、但是无哭闹获得1个图章等等。然后，向患儿明确奖励物和图章的兑换比值，如3个图章可换饼干、水果、酸奶，4个图章可换彩笔、巧克力、橡皮泥等。最后，告知患儿的奖励物兑换时间和地点，本研究中奖励物可以在当天进行兑换，兑换地点为护士工作站。

1.3.2对照组首先指导患儿握紧拳头，并放置在软枕上，护理人员在选择血管并进行消毒后，左手绷紧患儿的皮肤，用右手采用传统注射法进行穿刺，穿刺成功后调整输液速度，在整个过程中不进行安慰和不做其他的解释。

1.3.3试验组建立良好的静脉输液的氛围，护理人员热情主动的去接触患儿，并询问患儿的学习情况和在家的表现情况，并辅以“拥抱、抚摸患儿头部”等肢体动作拉近与患儿的关系。在对患儿进行静脉穿刺时，给予适当的语言鼓励，如对患儿主动伸出手臂时，表扬其“你最勇敢了、老师知道你是最棒的”等；对紧张、胆怯的患儿，对其说明穿刺过程中“只会稍微疼一下”，并利用图片、动画等转移其注意力；对输液恐惧、抗拒的患儿，护理人员一方面对其进行安慰和鼓励，让他们以其他勇敢的患儿为榜样，并使他们明白静脉输液能够治疗疾病，减轻疼痛。此外，护理人员根据患儿的表现行为严格图章的发放过程，若患儿表现出符合期望的行为，则立即给予图章，并进行大力表扬，并向患儿说明积累一定数量的图章可以输液结束后兑换成其喜欢的物品。此外，护理人员在进行静脉穿刺时，注意动作、面部表情、态度、声音等非语言性交流技巧，并根据患儿的实际情况，有针对性的进行语言和非语言交流，以营造良好的氛围。

1.4观察指标

参与该项目的护士均经过统一的标准培训后，在患儿静脉输液的第1天收集患儿的基本资料，并均由一个责任护士利用Hicks的面部表情疼痛量表[6]、自行设计的患儿配合程度评分标准[7]评估患儿穿刺疼痛程度、配合程度，以及评估患儿输液时的依从性和家长满意度。

1.5评价标准

1.5.1面部表情疼痛量表其分为6种疼痛等级，其中0为无痛，2分为微痛，4分为有点痛，6分为很痛，8分为疼痛明显，10为剧烈疼痛，疼痛的分值为对应的疼痛等级。

自行设计的患儿配合程度评分标准其包含了情感、肢体活动、鼓励、是否强制穿刺和情绪状态5个维度，每个维度从0～2分，配合程度最好者为10分，最差者为0分。总分小于3分为不配合，4～7分为被动配合，8～10分为主动配合。

1.5.2患儿依从性患儿情绪平稳，不用或只要1名家长陪伴，穿刺时保持安静或稍有动作为依从；患者哭闹、穿刺时明显躁动，需家长协助才能穿刺者为不依从。

患儿的一次穿刺成功率：护理人员进行静脉穿刺时一次成功，输液部位无局部红肿、渗液等不适情况，且输液过程中液体滴入顺畅。

1.5.3家长满意度护理人员对家长发放满意度调查问卷，其包括了操作技术、操作前沟通和操作效果3项，2项以上家长评价为满意者，则总满意度为满意，否则为不满意。

1.6统计学处理

检查数据正确性，双人录入所有资料，并采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以例数、比例等表示，采用卡方进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1干预后的疼痛程度

试验组和对照组患儿在干预前的疼痛程度对比差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，试验组中患儿的疼痛程度明显低于对照组，对比差异显著(χ2=24.954,P<0.05)。

表1　试验组和对照组患儿干预后的疼痛程度(例)

2.2干预后的配合程度

试验组和对照组患儿在干预前的配合程度对比差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，试验组中患儿的主动配合、被动配合例数明显高于对照组，不配合例数低于对照组，2组对比差异显著(χ2=36.012,P<0.05)。

表2试验组和对照组患儿干预后的配合程度(例)

组别例数配合程度主动配合被动配合不配合χ2值P值试验组10034501636.0120.000对照组10093853

2.3干预后的依从性和首次穿刺成功例数

试验组和对照组患儿在干预前的依从性和首次穿刺成功例数对比差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，试验组中患儿的依从性和首次穿刺成功的例数明显高于对照组，对比差异显著(χ2=7.419,P<0.05)。

表3　试验组和对照组患儿干预后的依从性和首次穿刺成功例数(例)

2.4干预后的家长满意度

本研究中，对试验组和对照组患儿家长发放的满意度问卷回收率100%。干预前，2组患儿家长的满意度对比差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，试验组中患儿家长对首次静脉穿刺失败后均保持了理解，没有出现护患纠纷，且试验组中家长的满意度明显高于对照组，对比差异显著(χ2=10.125,P<0.05)。

表4　试验组和对照组患儿干预后的家长满意度[例(%)]

3　讨论

由于小儿对静脉输液穿刺时的疼痛具有恐惧情绪，从而使得其在进行静脉输液时的配合程度低，这不仅降低了护理人员的工作效率和首次穿刺成功率，增加了患儿的疼痛感、出现穿刺部位红肿、渗液等不良情况，还容易使患儿家长对护理人员产生不信任感，增加了护患纠纷的可能。阳性强化法作为行为疗法的一种类别，又称为正强化法。由于患儿具有情感表达直接、易转变注意力、情绪变化快、易被喜欢的物品所吸引等心理特点，本研究中利用阳性强化法的正向激励作用，对患儿出现预定的目标行为时，给予代币物进行奖励，并使患儿根据自身的喜好将代币物兑换成所喜欢的物品，从而鼓励患儿增加出现目标行为的概率。

疼痛是一种主观综合感受。本研究中小儿的疼痛发生在小儿在进行静脉穿刺时感到的严重的不舒适的感觉，由于儿童是一个相对脆弱的群体，与成人相比，小儿的神经结构和疼痛传导系统尚未发育完全[8]，疼痛对儿童来说，不仅是量的不同，也是质的不同，而反复进行的静脉穿刺产生的疼痛感有可能导致小儿的痛觉过敏、注意力不集中、学习功能障碍等问题[9]，延缓疾病的痊愈。在本研究中，试验组患儿进行阳性强化法干预，并对小儿进行沟通、拉近情感距离后，与对照组相比，患儿的疼痛程度均显著降低，2组对比差异有统计学意义，这与高航、苗杰雪等人的研究结论一致[10]。这说明了阳性强化法不仅能降低患儿的疼痛敏感程度，而且护理人员积极、乐观的鼓励和表扬还能使分散患儿对疼痛的注意力。

在本研究中，阳性强化法中护理人员的鼓励性动作和语言不仅满足了患儿的安慰、寄托、爱抚等特殊的心理需求，还在患儿出现目标行为后，利用代币法(图章)强化患儿的行为，避免了出现消极情绪，并利用奖励物鼓励患儿再次出现目标行为。本研究显示，试验组患儿的配合程度显著高于对照组患儿，且2组对比差异显著，说明了阳性强化法能够提高患儿静脉输液时配合程度，这与陈秋风等[11]、成丽等[12]的研究结论一致。

依从性是指患儿的行为按照与医嘱一致。由于患儿的心理和生理未发育成熟，因此，患儿在进行静脉穿刺时的依从性差，这大大降低了护理人员首次穿刺的成功率，还容易引起穿刺部位出现不良反应的情况，这同时也增加了患儿家属对护理人员的不信任感，增加了护理人员的压力，而且首次穿刺的疼痛感对患儿今后的再次穿刺具有显著的影响[13]。在本研究的表3和表4中，试验组的患儿在进行静脉穿刺的依从性大大高于对照组，且首次穿刺成功率也高于对照组，2组对比差异显著，且试验组患儿家长的满意度显著优于对照组，这说明了阳性强化法中的鼓励安慰等措施有效地缓解了患儿进入陌生医疗环境中的紧张情绪，建立患儿的信任感，使患儿在愉快的心情下接受穿刺，这也提高了护理人员的首次穿刺成功率，且并未引起患儿强烈的疼痛感，使得患儿能够积极的接受静脉输液，而且患儿与护理人员的良好互动，使家长感觉到了热情而周到的服务，体现了“一切以患者为中心”的优质服务理念，提高了患儿家长对医院医疗水平的满意度。

综上，阳性强化法能够有效控制小儿静脉输液时穿刺的疼痛感，增加了患儿的配合度和依从性，提高了患儿家长的满意度和护理人员的工作效率，值得推广应用。

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(本文编辑：林永丽)

Effect analysis of puncture pain control in pediatric venous infusion with positive reinforcement method

WanHong,QiYing

(PediatricsDepartmentofGeneralHospitalofPanzhihuaIronandSteelGroup,Panzhihua617023,China)

ObjectiveTo explore the effect of positive reinforcement method in the control of puncture pain of pediatric intravenous infusion.Methods 200 children with intravenous infusion between 5-year old and 9-year old in the department of Pediatrics were selected by convenience sampling, and randomly divided into two groups after patients were informed consent: the experimental group and the control group. Each group was 100 patients, and the data of the children's gender, age, degree of pain and compliance of two groups was compared on the first day of intravenous injection. The control group was treated with routine nursing intervention, and the experimental group was received reinforcement method nursing intervention on the basis of routine nursing intervention, and the facial expressions of pain scale and the scoring criteria of degree of cooperation were assessed the children's pain and the collaboration, and the children's compliance of vein puncture, the first time success rate of puncture for nursing staff, and the level of parental satisfaction were evaluated. Resultsthere was no significant difference in two groups between the degrees of pain, the degree of cooperation, compliance, the puncture success rate and level of parental satisfaction (P>0.05) before the intervention. After the intervention, the degree of pain of children in the experimental group was significantly lower than the control group that it is significant difference (χ2=24.954,P<0.05). The degree of cooperation, compliance, the success rate of first-time puncture and the parental satisfaction level in the experimental group were significantly better than the control group, and there are statistical significance(χ2=7.419-36.012,P<0.05).Conclusionpositive reinforcement method can effectively control children's vein puncture pain, and improve the degree of cooperation and compliance of children, which also improves the success rate of first-time puncture and the level of parental satisfaction.

Positive reinforcement method; Children; Intravenous infusion; Puncture; Pain; Cooperation degree

单位]617023四川 攀枝花，攀钢集团总医院儿科

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.04.009

2016-05-12)