早发性卵巢功能不全的针灸诊疗思路

程汪群，裴丽霞

1.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029；2.江苏省中医院针灸康复科，江苏南京 210029

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency, POI）是指女性40岁之前由于卵巢卵泡活动丧失而导致的高促性腺激素性腺功能减退症[1]，其以月经失调（闭经、月经稀发或频发）伴有高促性腺激素和低雌激素血症为特征[2]。针灸疗法治疗POI具有简便廉效、不良反应小等特点[3]，相关专家共识中提及针灸可作为非激素疗法辅助治疗POI[4]，与之相关的研究逐年增长[5]。本文从疗法类别、选穴配穴、手法操作、频率时机、疗效特征等方面对近5年相关研究进行阐述，从而探讨POI的针灸诊疗思路，以期为临床工作者诊疗POI提供新的理论依据与实践建议，现综述如下。

1 针灸治疗POI的研究概述

1.1 疗法类别

针灸是针法和灸法的统称，目前针灸治疗POI可采用传统针法（毫针针刺）、传统灸法（艾炷灸、艾条灸、温针灸）、现代刺灸法（电针、穴位埋线、经皮穴位电刺激、热敏灸、子午流注低频疗法）等方式。研究证明单独的针法、灸法或针灸结合法在改善POI患者症状和激素水平上均有疗效[6-7]，而针灸联合中西药或辅助生殖等治疗方法时不仅可使疗效更加突出且有助于减少激素类药物用量[8]。

1.2 选穴配穴

穴位的选取是针灸治疗的关键，针灸疗法应在中医基础理论的指导下选取一定的腧穴或特定部位，然中医基础理论中尚无针对POI的中医病名，根据疾病特点可将其归属为“经水早断前后诸症”的诊治范畴[9]，该病发生与肾虚、冲任失调、肝气郁结、脾气不通有关，以肾虚为发病的根本，因此针灸治以补肾填精为主，兼调补冲任、健脾疏肝，针灸辨证分型包括肾虚、肾虚肝郁、肾虚血瘀、肝肾阴虚、脾肾亏虚、冲任失调等[10]。结合相关文献可知针灸治疗POI遵循分部、循经、辨证的选穴原则且重用特定穴[11]，所选穴位主要分布在胸腹部、腰背部及下肢部，所涉经脉以足少阴肾经、足太阳膀胱经、足太阴脾经、任脉为主，其中常见主穴组合为肾俞、关元、三阴交[12]，三穴合用可培元补肾调经。配穴可局部选取子宫、中极、大赫、次髎、阴廉、卵巢等，辨证选取疏肝理气之太冲、肝俞、气冲；宁心安神之百会、本神、神庭，健脾助运之足三里、天枢、脾俞，补肾活血之太溪、命门、地机、血海等，以上诸穴合用可使冲任和调、胞宫充养从而有助于经水应时而下。

1.3 手法操作

传统针法中以毫针针刺为代表是临床常见的治疗方式，针灸师根据穴位特点选择合适的针具以恰当的手法进针，通过辨证之虚实施以提插捻转等行针手法补虚泻实，力度往往要求得气，出针时可配合开阖手法以兼补泻之功。如“烧山火”作为复式补泻中的“热补法”其在穴位不同深度运用重插轻提、呼进吸出、缓慢出针、迅速按压等手法可调节胞宫附近的温度以增加血流供应、促进炎症吸收、缓解组织痉挛从而用于治疗POI[13]。

传统灸法中常用艾炷灸之隔物灸，利用生姜、大蒜、附子片等将艾炷与施灸腧穴部位的皮肤隔开进行施灸，其可通过调节血清性激素水平、卵巢局部微环境及血流动力学从而改善患者的临床症状、提高妊娠率且无明显不良反应甚可达到激素替代治疗的效果[14]。

现代刺灸法中多利用电针治疗仪来增加穴位刺激，电针在毫针的基础上加以脉冲电刺激，能较准确地控制刺激参数，其治疗POI的疗效机制和毫针针刺相似[15]，此外常见的穴位埋线疗法则是将羊肠线或生物蛋白线埋入人体穴位内利用线体对穴位的持续刺激作用从而达到治疗目的，该疗法节约时间和成本的同时可起到与毫针针刺同样的临床疗效[16]，其治疗POI的机制包括调节免疫、氧化应激、基因表达等方面[17]。

1.4 频率时机

针灸处方中时间因素包括针灸介入时机、针灸时长、治疗频率及治疗疗程等方面。针灸施术时不仅要根据四时节气运转以及昼夜阴阳消长对不同疾病的影响选择适宜的治疗时间，更要关注人体自身阴阳气血的周期性变化规律以及疾病不同阶段中邪正盛衰进退规律，从而抓住时机进行针灸干预[18]。因此对于以月经异常为主要表现的POI患者，根据其月经周期的特点施行分期针灸往往疗效显著，基于“阴阳消长转化”理论的分期针灸法在确定主穴后根据阴阳偏性、气血多少及穴位功效、特定作用于月经的不同分期（行经期、经后期、经间排卵期、经前期）选取不同的配穴并结合针刺、电针、艾灸等疗法而制订分期针灸方案，其在提高POI患者血清激素水平、窦卵泡数及改善围绝经期症状方面较西药具有优势[19]。

1.5 疗效特征

综合近5年较具代表性的针灸治疗POI的临床疗效研究发现，针灸治疗POI的疗效检验指标主要有：①卵巢功能指标：血清卵泡刺激素、促黄体生成素、雌二醇、抗苗勒管激素水平、窦卵泡计数以及卵巢弹性模式评分、卵巢弹性应变率比值等。②症状评价指标：改良Kupperman指数量表评分、月经改善率、焦虑自评量表评分等。③辅助生殖相关指标：促性腺激素天数、促性腺激素总量、获卵数、可利用胚胎数、优质胚胎数、子宫内膜厚度等。④妊娠结局指标：临床妊娠率、胚胎着床率、早期流产率、活产率[20-22]。整合上述研究结果可知针灸治疗POI的疗效特征主要体现在改善月经症状、增加窦卵泡数量、改善激素水平、调节负性情绪、改善辅助生殖妊娠结局包括增加接受辅助生殖的患者对促性腺激素的敏感性、提高获卵数、改善卵巢排卵功能、增加子宫内膜厚度以及改善子宫内膜容受性等方面上。

2 POI的针灸诊疗思路

通过整理分析上述各项研究探讨POI的针灸诊疗思路如下：①明确诊断辨别证候：可参考指南[9]中制订的中西医结合诊断，根据POI的西医诊断进行疾病诊断，并根据月经周期和经色、质、量的不同并结合患者舌脉进行中医证候诊断，明确治则治法。②选择疗法制订穴组：根据患者的病情需要，施术者可选择一种或多种针灸疗法单独或配合其他非针灸疗法作用于患者，并结合患者证候特征及疗法特点选取相应的主穴、配穴以制订穴位处方。③实施操作设时定频：依据疗法的特点实施相应的手法操作，如传统针法中的毫针针刺可选择一定的手法进针、行针、出针以增强穴位刺激促使得气，传统灸法则可通过运用不同的灸具、灸草及相应手法以达到不同的治疗目的，而电针、穴位埋线等现代刺灸法则可控制其频率、波形来实现手法的控制与替代。结合病症所处阶段按一定的频率根据月经周期分期施治。④评估疗效调整方案：采用统一的评价指标及标准，如卵巢功能指标、症状评价指标、辅助生殖指标、妊娠结局指标等在治疗前后的不同阶段对患者进行调查随访以评估治疗效果，根据效果反馈适时调整治疗方案。

3 总结展望

综上所述，本文主要论述了近5年针灸治疗POI的机制研究与临床研究进展，并从临床应用的角度对各项研究进行归纳总结，探讨了POI的针灸规范化诊疗思路，以期为临床诊疗POI提供新的思路与方法。总体而言，既往有关POI的研究多为评价疗效的临床研究，而缺乏探讨机制的动物实验，前者往往满足于现有的诸如症状、血清学、生殖相关的疗效评价体系而忽略了发病因素的溯源与发病机制的深入，后者则更专注于细胞、通路或基因水平的机制而忽略了临床应用的外推性。未来应注重开展动物实验等机制研究，并尝试将相关指标应用于临床检验工作中，通过综合各领域的专家理论共识、临床实践经验以及机制研究成果以构建规范化针灸诊疗方案，由此可在扩展疾病诊疗思路及针灸理论体系的基础上进一步提高医疗服务水平，于患者、临床工作者以及医疗行业都具有较大的实用价值。