阿加曲班对伴有早期神经功能恶化的急性缺血性卒中患者临床疗效、神经功能及日常生活能力的影响

徐庶，张雯君

江苏省张家港市第一人民医院神经内科，江苏张家港 215600

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的致残、病死率极高，是一种由多种类型的脑缺血引发的脑组织坏死疾病，临床主要表现为眩晕、乏力、肢体麻木等，较为严重者可能会出现偏瘫、昏迷等，在该病发展过程中，患者本身的并发症及血栓形成等因素都会加重神经功能损伤[1]。早期神经功能恶化是AIS 患者中常出现的一种不良事件，一般在卒中后的24 h～7 d 发生，呈现阶梯式发展[2]。常规治疗主要是恢复脑局部的血流循环，有效调节脑血管的循环功能，国际公认最有效的治疗方法是超早期静脉溶栓治疗，可以对缺血半暗带进行抢救，最大限度地降低神经功能缺损，目前在临床治疗中已经被广泛应用[3]。据研究表明，阿替普酶在治疗AIS时仅能达到60%左右的治疗有效率，有效率较低，效果不理想。阿加曲班能够调节患者体内的炎性因子，抑制血小板聚集，具有较强的抗凝作用，能有效清除患者病灶和周围缺血半暗带区域的微血栓，在改善患者病情、控制神经损伤时均有显著效果[4]。基于此，本研究对2019 年1 月—2022 年6 月江苏省张家港市第一人民医院收治的80 例伴有早期神经功能恶化的AIS 患者进行分析，旨在探究阿加曲班治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的80 例伴有早期神经功能恶化的AIS 患者，采用随机摸球法将其分为观察组与对照组，各40 例。观察组男23 例，女17 例；年龄43～73 岁，平均（60.97±4.23）岁；发病时间7～11 h，平均（8.97±1.03）h。对照组男24 例，女16 例；年龄44～74岁，平均（61.02±4.31）岁；发病时间7～12 h，平均（9.02±1.06）h。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中患者诊疗指南》[5]诊断标准；②经头部CT、MRI 等影像学检查确诊；③发病72 h 内入院，入院美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分在5～22 分；④患者伴有早期神经功能恶化，发病72 h 时NIHSS 评分较入院时NIHSS 评分增加4 分以上；⑤患者知情同意。

排除标准：①合并肝肾功能异常者；②合并认知障碍者；③对研究药物（阿加曲班等）过敏者；④合并凝血功能异常者；⑤合并恶性肿瘤者。

1.3 方法

对照组采用常规治疗。给予患者脱水治疗，并评估患者颅内压、脑水肿风险，应用甘油果糖、甘露醇等药物，给予其降血脂治疗，以改善脑部血液循环；监控血糖、血压，并给予针对性调节；根据其自身情况，给予丁基苯酞、抗血小板及他汀类等药物治疗；符合溶栓适应证者采用溶栓治疗，采用阿替普酶（国药准字S20110052，规格：20 mg/支），将药物配制成1 mg/mL 溶液，静脉输注，注射量控制在100 mg，3 h 内滴完；溶栓24 h 后复查头颅CT，对脑出血排除后，启动口服阿司匹林肠溶片（国药准字J20130078，规格：100 mg），100 mg/次，1 次/d，持续口服2 周。

观察组在常规治疗（同对照组）基础上采用阿加曲班（国药准字H20050918，规格：20 mL:10 mg）治疗，如溶栓24 h 内发现卒中病情进展，即启动阿加曲班抗凝治疗，将20 mL 的注射液和100 mL 的生理盐水进行溶合、稀释，滴注时间为2～3 h，2 次/d，连续治疗5 d，静脉溶栓24 h 后口服阿司匹林肠溶片，用法用量同对照组。

1.4 观察指标

①临床疗效：采用NIHSS 评分进行评估，总分0～42 分。基本痊愈为临床症状已基本消失，生活可以完全自理，病残程度为0 级，NIHSS 评分降低＞90%；显著进步为临床症状明显改善，生活可以大部分自理，病残程度为1～3 级，NIHSS 评分降低46%～90%；进步为临床症状有所改善，生活可以部分自理，NIHSS 评分降低18%～45%；无效为临床症状没有改善，生活不能自理，NIHSS 评分降低＜18%；恶化为临床症状加重，生活完全不能自理，NIHSS评分未减少或出现增加，增加＞18%。总有效率=（基本痊愈例数+显著进步例数+进步例数）/总例数×100%。②神经功能：治疗前后采用NIHSS 评估，包括语言、意识水平等，对患者的神经功能的损伤情况进行了解，分值为0～42 分，评分越高则神经受损越严重。③功能恢复：治疗前后采用改良Rankin 量表（Modified Rankin Scales, mRs）进行评估，分值为0～5 分，患者卧床不起，大小便失禁，日常生活完全依赖别人为重度残疾，分值为5 分；患者在日常生活中需要帮助，不能进行独立行走为中重度残疾，分值为4 分；患者在日常生活中部分需要帮助，但是可以独立行走为中度残疾，分值为3分；患者可以对自己的日常事务进行照料为轻度残疾，分值为2 分；患者可以将日常生活和工作顺利完成，没明显功能障碍为无明显残疾，分值为1分。＜2 分则说明神经功能较好。④运动功能：治疗前后采用简式Fugl-Meyer 肢体运动功能评分表（Fugl-Meyer Assessment Scale, FMA）评估，分值为100 分，分数越则高运动功能越好。⑤日常生活能力：治疗前后采用日常生活能力量表（Activities of Daily Living, ADL）评估，采用百分制，分值越高患者生活自理能力越强；采用改良Barthel 指数量表（Modified Barthel Index, MBI）评价，条目为10 条，总分为0～100 分，得分越高说明患者日常生活能力越好。

1.5 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组神经功能及功能恢复情况比较

治疗后，两组NIHSS、mRs 评分均明显降低，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组神经功能及功能恢复情况比较[(±s)，分]

表2 两组神经功能及功能恢复情况比较[(±s)，分]

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值NIHSS 评分治疗前16.34±1.68 16.27±1.65 0.188 0.851治疗后（5.64±1.13）a（7.61±1.34）a 7.108＜0.001 mRs 评分治疗前4.13±0.61 4.09±0.59 0.298 0.766治疗后（1.51±0.35）a （1.89±0.42）a 4.396＜0.001

2.3 两组患者运动功能及日常生活能力比较

治疗后，两组FMA、ADL、MBI 评分均明显提高，且观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者运动功能及日常生活能力比较[(±s)，分]

表3 两组患者运动功能及日常生活能力比较[(±s)，分]

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值FMA 评分治疗前20.97±4.69 21.36±4.72 0.371 0.712治疗后（55.58±4.09）a（41.89±4.05）a 15.042＜0.001 ADL 评分治疗前40.67±5.37 41.03±5.42 0.298 0.766治疗后（59.47±5.27）a（51.95±5.06）a 6.510＜0.001 MBI 评分治疗前51.33±3.97 51.42±4.03 0.101 0.920治疗后（66.58±4.19）a（58.99±4.15）a 8.140＜0.001

3 讨论

AIS 在卒中具有较高的发病率，尤其多见于中老人年群体，是一种由多种因素引发的血管闭塞或痉挛，发病后造成缺血、缺氧性脑细胞坏死，脑细胞会出现可逆性缺血半暗带区域的改变，如保留受损脑细胞结构，可以恢复功能[6]。AIS 早期神经功能恶化是造成该病较高致残、病死率的重要原因，主要由局部脑组织因血液循环障碍出现缺血、缺氧而导致坏死、软化[7]。且该病在早期发病时没有特定症状，可能会由于阻塞血管、梗死部位不同使患者出现症状差异，造成昏迷、意识障碍等。随着现在医疗技术的不断发展，AIS 病死率逐渐降低，但是由于脑组织出现缺血、缺氧会造成不可逆损伤，从而使致残率一直处于很高水平，预后不佳，影响患者的日常工作及学习、生活。

溶栓、抗凝是临床中治疗AIS 的常用方法，静脉溶栓治疗可恢复血流状况，保护脑细胞（缺血半暗带区域），最大限度上降低颅脑损伤，因此尽早采用溶栓治疗非常重要[8]。阿替普酶静脉溶栓治疗AIS 的时间窗为4.5 h，血管再通率比较高，能够达到50%左右，部分血管再通率甚至高达80%以上，但是会有一定的闭塞风险，闭塞风险可达15%以上。阿替普酶可以对纤溶酶进行催化，该催化具有选择性，且被催化的纤溶酶（赖氨酸残基）能够与纤维蛋白进行结合，对机体的纤溶系统产生刺激作用，而且可降解纤维蛋白血栓，降低血液黏稠度，并恢复闭塞血管血流情况，帮助血管再次通畅，能有效改善缺氧缺血情况，挽救脑组织。但是在对AIS 患者进行救助时，因患者病情较为严重，阿替普酶难以彻底溶解血栓，较为严重时可能会出现血栓再发情况，这主要是由于阿替普酶的半衰期较短，在抗栓中持续时间较短，致使远端血管可能再次出现闭塞。总体治疗效果不理想，易出现再出血的风险，治疗时间窗易受到限制，限制临床应用范围[9]。

阿加曲班主要作用是抗凝，其作用机制如下：①阿加曲班能够与凝血酶（纤维蛋白）有效结合，促进凝血酶失活，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，从而起到抗凝作用。②阿加曲班会促进凝血酶活性丧失（与凝血酶进行可逆性结合），对凝血酶参加凝血过程进行阻断，并在这个过程中抑制同型半肮氨酸、蛋氨酸的合成率，进一步降低颅内血液黏稠度，间接地抑制脑钠肽释放，缓解局部血管炎症反应，加快恢复受损血管内皮细胞功能[10]。③阿加曲班和传统抗凝药物相比，具有较宽的治疗时间窗，较强的抗凝作用，起效较快，可在给药0.5 h 后立即起效，对血栓形成进行更好地抑制。

相关研究表明，急性缺血性脑卒中静脉溶栓后早期神经功能恶化患者采用超早期阿加曲班治疗总有效率可达97.78%，明显高于常规治疗的82.22%，这提示阿加曲班可提高临床疗效。本研究中，观察组的治疗总有效率（95.00%）明显高于对照组（77.50%）（P＜0.05）。究其原因，阿加曲班治疗可以通过血脑屏障，抑制血小板活化聚集，也能抑制生成纤维蛋白，并与游离态、结合态的凝血酶结合，从而对陈旧及新鲜血栓，起到抗凝的作用，而且半衰期较短，与凝血酶有高度的亲和性，可逆性结合凝血酶催化活性位点，直接达到灭活作用。阻断凝血级联反应，抑制对凝血酶诱导的血小板聚集，可以缓解脑组织缺血损伤，有效降低炎性因子的表达水平，具有较高的治疗有效率[11-12]。本研究结果中，观察组的NIHSS 评分（5.64±1.13）分明显低于对照组的（7.61±1.34）分，观察组的mRs 评分（1.51±0.35）分明显低于对照组的（1.89±0.42）分（P＜0.05）。究其原因，阿加曲班治疗可以起到抗凝作用，保护内皮功能作用，防止出现血栓，且阿加曲班的体积较小、分子量较小，可以直达血栓内部结合凝血酶，并与常规治疗进行协同，可加速溶解血栓，阻止血栓的进展，避免出现继发性血栓，促进神经恢复，且该药的半衰期短，在给药后可以快速进入病灶部位，防止血栓在疏通血管之前对神经功能造成更严重的损伤，改善神经功能[13]。

伴有早期神经功能恶化的AIS 患者在治疗或康复期间都会出现不同程度的日常生活能力障碍，对患者的生活质量造成严重影响[14-15]。本研究中，观察组的FMA、ADL、MBI 评分均明显高于对照组（P＜0.05）。究其原因，阿加曲班治疗可以有效刺激内皮细胞增殖，使损伤的组织和细胞得到有效修复，且该药物在代谢时主要通过肝脏，不会对肾造成影响，有效降低该病的致残率。该药起效快，能使血药浓度快速达到峰值，具有显著的抗凝效果，不会增加牙龈出血、脑出血、消化道出血等风险，具有较高的安全性，且不良反应较少，促进患者恢复，提升患者的日常生活能力[16-17]。

综上所述，伴有早期神经功能恶化的AIS 患者采用阿加曲班治疗，可提高临床疗效，促进神经功能改善，提高日常生活能力，值得推广。