可视化神经调节技术临证难治性周围性面神经麻痹介绍

王国琴 ，何宁宁 ，盛艳 ，戴敏 ，杨思琪 ，卞叶雯 ，李开平 ，吴文忠 ，陈理 ，孙建华 ，吴晓亮

1.南京中医药大学附属医院针灸康复科，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210029；3. 南京中医药大学附属医院江苏省中医院针灸康复科，江苏南京 210029

周围性面神经麻痹又称面神经炎，在中医上又称为“面瘫”“卒口僻”“口喎”等[1]，可通过针灸、推拿、中药内服等方式治疗该病，大多数患者经治疗后预后较佳[2-5]。 发病的1 周内为急性期，这段时间病情会进一步进展，一周后达到高峰；急性期的治疗重在改善面部血液循环，积极抗病毒治疗，减轻面神经的水肿和炎症，此时治疗往往需要联合使用抗病毒药物和激素类药物，及时控制病情。 大部分患者在发病后1 周~2个月逐渐恢复， 达到症状痊愈。 而临床中仍有15%～20%的患者治疗3 个月以后仍然没有痊愈，属于难治性面瘫，多数患者将遗留面部表情肌完全瘫痪或不完全瘫痪、面肌瞤动、面肌痉挛、眼睑痉挛、眼肌闭合不全等不同程度的症状[8]。

常规的治疗主要以早期药物控制和针灸治疗等相结合，通过兴奋肌肉，促进面神经修复，对轻中度患者效果明显，但对于伴有难治性后遗症的患者往往见效不显。 针对难治性周围性面神经麻痹症状，可通过可视化神经调节精准将侵入性和非侵入性物理刺激方式相结合， 实现安全精准的靶点神经修复来治疗该病，效果显著，现将该操作方法治疗的病例汇报如下。

1 病例分析

病例1：李金侠，女，48 岁，因“右侧口眼歪斜两月”入院。患者2018 年11 月9 日出现口角歪斜，在当地医院经常规治疗两个月后，疗效不显。 于2019 年1月10 日至江苏省中医院针灸科门诊就诊， 由门诊收住入院。 入院时，患者右侧口眼歪斜，右侧抬眉受限，右眼闭合不全，漱口漏水，鼓腮漏气，舌尖麻木，右耳后疼痛。 辅助检查：头颅MR 未见异常。 肌电图示：①右侧面神经损伤；②Blink 反射异常（右侧传出功能障碍）。 诊断：周围性面神经麻痹。

病例 2：吕唯伊，女，8 岁，2018 年 1 月 30 日家长发现其出现右侧口眼歪斜， 表现为右侧额纹消失、抬眉不能、右侧闭眼不全，右侧鼻唇沟变浅，口角偏向左侧，就诊于当地儿童医院，当时予强的松口服消炎及营养神经药物治疗，治疗后症状无改善。 发病后长期针灸结合药物治疗，无病情好转。 2019 年3 月22 日来该科就诊。 诊断为周围性面神经麻痹。

2 治疗处方及预后

2.1 病例1

在超声引导下进行外周面神经分支的体表标记和定位，然后用重复经颅磁刺激仪治疗（rTMS）。 治疗的部位依次为：部位1，颈项部肌肉；部位2，喉部肌肉；部位3，患者面神经分布区（依次为耳区、颞区、颧区、颊区及下颌区）；部位4，头颅的皮质运动感觉区。在部位1～3 依次使用低频率电磁的预热模式、低-高频率电磁交替的工作模式及配合手法肌肉松解和主动被动运动的结构模式，另外在部位3 加用电磁频率递增的模式刺激活跃面部整个区域， 即感觉模式，以面部无疼痛感为度。 在部位4，颅骨两侧的皮质运动感觉区使用高频率电磁进行刺激，以面部肌肉的收缩而不感疼痛为度。 治疗3 次/周，每个治疗区域的每个治疗模式刺激2 s，治疗时间约3 min/次，共治疗4周。

患者共治疗4 周，4 周后， 患者右侧口眼歪斜不显，右侧鼻唇沟稍变浅，右侧抬眉正常，右眼闭合正常，无漱口漏水，无鼓腮漏气，无舌尖麻木，无右耳后疼痛，不做表情时双侧面部基本堆成，做面部表情可见口角稍偏向左侧，余皆正常。

图1 治疗前

图2 治疗后

2.2 病例 2

①超声引导下针刀右侧面神经干神经调节技术：超声定位：使用肌骨超声仪（SONONATE）在患者右耳乳突附近寻找出茎突孔的面神经，通过患者左右面部的面神经的对比， 可见患侧的面神经的直径较健侧粗，高回声，并顺着巡行路线标记体表面神经穿行至腮腺的各分支。见图3。针刀治疗：在肌骨超声的引导下，在患者右侧乳突尖附近定点，针刀刀体与面部皮肤垂直，针刀的刀刃与超声探到的面神经的走行方向一致，针刀迅速刺入，破皮后缓慢推进针刀，经超声显示，针刀刀体大约进入2 cm 处至面神经干附近，横行摆动针刀行面神经调节刺激，以面部有神经放射感为度，触激成功后即出针，然后按照同样的刺激方法，分别在颞区、颧区、颊区及下颌区标记部位肌肉丰厚处刺入，进行面神经调节刺激治疗。 1 次/周，共治疗4次。

图3 肌骨超声下的面部神经状况

②超声引导下重复经颅磁刺激仪面神经治疗：方法同案例1。 治疗1 次后患儿症状好转，患者右眼基本可闭合，可抬眉，右侧额纹出现，右侧鼻唇沟较前明显。 见图 4，图 5。 治疗 4 次后基本痊愈。

图4 治疗前

图5 治疗1 次后

3 讨论

周围性面神经麻痹主要由于机体抵抗力下降，局部受寒或上呼吸道感染后致病毒侵犯面神经，导致面神经功能障碍。 最常见的类型为特发性面神经麻痹，主要是由于穿行于面神经管中面神经的非特异性炎症导致的。 面神经管是一条狭长的骨性的纤维管，面神经炎早期的病理表现主要是神经的水肿和脱髓鞘。一旦面神经出现水肿，就会在面神经管中受压，导致面神经内压增高，影响面神经的活性，产生一系列临床症状。 主要表现为患侧面部的感觉麻木、患侧额纹消失、闭眼不全、鼻唇沟变浅或消失、口涎外流、鼓腮漏气、嘴角偏向健侧等症状，根据面神经损伤部位的不同，严重的患者会出现舌前2/3 味觉减退、乳突后疼痛、听觉过敏等症状[6]。周围性面神经麻痹各个年龄均可发病，男性稍多于女性[7]。 病例1 患者病程3 个月，属于面瘫的后遗症期，使用可视化重复经颅磁刺激治疗，精准刺激面部神经，使其快速恢复功能，疗效显著。超声引导下的可视化神经定位技术操作方案首先需要实现可视化神经操作，通过使用高频率的探头去观察引导，高频超声穿透力较差，适用于浅表组织，图像清晰，故使用的探头主要是针对肌肉和其中的神经和血管，属于人体的较浅的层面，该种频率的超声又称肌骨超声[9]。 通过乳突前缘和下颌角以及耳前的体表标志定位，然后运用超声探头探查面神经及茎突孔出口至腮腺分支前的面神经干，面神经干的位置较深，成人的面神经距离皮肤表面大约在1.8～4.1 cm 之间，儿童的尚未完全发育，故面神经的深度不一。要注意的是，在面神经出茎突孔的位置，耳后动脉与面神经主干相伴行，位于面神经的浅面，稍靠下方，且耳后动脉的直径与面神经的主干相近，在治疗时，应在超声下仔细辨认耳后动脉和面神经，在此基础上，继续沿着分支走向，探查腮前的分支及体表投影。 通过便携式肌骨超声在神经超声模式引导下，快速准确地找到面神经干及其分支走向和附近动脉，评估好实施方案和风险，在体表标记好侵入和非侵入式靶点，完善消毒和治疗准备，进行干预。 超声可视针刀神经调节技术经过超声精准定位和探查面神经分布和附近血管分布情况后，在超声引导下围绕面神经茎乳突孔出口、腮前面部分支进行定位，用外科无菌标记笔标记体表位置，并划出体表投影线，根据患者面瘫症状制定针刀侵入式方案，在超声引导下有效避开神经血管损伤，面部选用微针刀，刀刃直径在0.4～0.6 mm，面神经自茎乳突孔穿出的主干直径约2～2.5 mm； 通过微针刀避开重要血管和解剖组织，快速无痛进针，直接抵达面神经干及其分支附近，运用针刀的针体对包裹在神经外面的鞘膜进行钝性接触，从而改变神经的动作电位与电的传导，不直接影响到神经的内部；并且神经调节术的精髓在于“机械物理刺激”，只要针刀能够轻轻碰到，有一瞬间的放电样感觉即可，或者在超声下实施远距离冲击样组织挤压面神经，实现不直接接触但可成功诱发麻木放电感。 全程操作手法轻柔，非暴力切割神经。同时在超声显像下明确病灶的范围及严重程度， 对萎缩的面部表情肌进行有效量化评估，运用针刀对面部肌肉痉挛或萎缩部位进行局部刺激，解除痉挛或促进肌肉力量恢复，改善局部血供，使得治疗方案更加精准，达到外科微创手术的模式和效果，保证了操作治疗更加充分有效，提高针刀治疗的临床疗效[10]。 神经调节技术是使用针刀、针灸针、穿刺针、超神波、激光、脉冲电磁等针具或其他操作工具实现机械物理刺激神经鞘膜，从而使得神经主动产生应激反应，通过外周神经通路敏化，兴奋中枢重塑和局部突触再构来达到治疗疾病的目的，一方面，可以刺激病灶局部分泌相关因子， 促进病灶区的血液循环，带走炎症因子， 实现传统针灸或针刀的治疗作用；另一方面，可以通过机械安全微创的神经精准刺激，使神经产生的“逃避或敏化”反应，恢复神经的正常活力[11]。以针刀面神经干神经调节技术治疗顽固性面瘫为例，进入后遗症期的面神经虽然水肿的没有急性期严重，但面神经内压仍高于正常值，且此时的面神经活力较差。通过针刀调节，刺激面神经的活性，促进乳突附近的炎症吸收，减低面神经内压，逐渐恢复面神经的正常功能。对于针刀神经调节技术的不良反应或神经损伤等， 在超声可视化下则实现该技术操作的安全性，有效保障和记录整个操作过程，保证了安全性的同时还可提供重要的操作资料。 重复经颅磁刺激（rTMS）是近年来新兴的一种无痛、无创、无不良反应的绿色疗法，主要是通过电磁无衰减透过颅骨，起到刺激脑神经的作用。 现在临床应用并不局限于刺激脑部，也用于刺激外周的神经和肌肉，常需要反复诱发反射探索靶点，重复性和精准性仍有欠缺[12]。 该研究操作方案通过早期针刀机械刺激后，结合超声体表定位的标记，再给予补充磁刺激加强物理刺激效应，并采用外周面神经和中枢面部运动区刺激相结合的方式[13]，临床效果显著。 rTMS 治疗难治性面瘫具体操作方案围绕超声下探查的面神经体表投影线进行，首先刺激颈项部、喉部的肌肉，达到松解和活化面部周边的肌肉；然后根据超声标记线继续松解面神经在面部的分支，主要松解颞支、颧支、颊支、下颌缘支，刺激面部肌肉的收缩及促进受损面神经的功能恢复；最后刺激脑部的皮质面部运动感觉区，从中枢系统的层面调节面神经的功能[10]。 按照上述操作方法，反复循环刺激，治疗5 个循环/次。病例2 是周围性面神经瘫痪病程一年多的患儿，常规的药物、针灸治疗无效，通过可视化针刀神经调节技术侵入性刺激和可视化磁刺激非侵入性精准干预，起效迅速，治疗效果满意，症状基本消失。

综上所述，通过侵入和非侵入性物理机械刺激方法干预神经靶区，对临床难治性疾病尤其是瘫痪类疾病具有较好的疗效，该研究中通过神经调节技术实现精准干预靶点区域， 达到调节和治疗局部病变的目的。 难治性面神经炎患者多数伴有严重的后遗症，且常规针灸和药物治疗无效，通过神经调节技术可有效改善和提高临床疗效，其具体作用机制值得进一步深入研究。