脑小血管病致血管性认知功能障碍的相关危险因素

宋成龙，刘颖慧，李海静

1.内蒙古呼伦贝尔市人民医院神经内科，内蒙古呼伦贝尔 021008；2.呼伦贝尔市疾病预防控制中心，内蒙古呼伦贝尔 021008

脑小血管疾病是中老年人多发的一种隐藏性脑血管病，随着神经影像学技术的飞速发展，临床中对脑小血管病的重视程度不断提高。脑小血管病变是常见的血管性病变， 主要分为腔隙性脑梗死与白质病变，相关学者认为脑小血管病是导致血管性认知功能障碍的危险因素。 在西方国家，脑小血管病占缺血性卒中病因的25%左右，腔隙性脑梗死占缺血性卒中病因的46%，脑小血管疾病的发生率与危害性不亚于动脉粥样硬化性血栓栓塞。 该文通过对2016 年4 月—2018 年1 月来该院就诊的110 例脑小血管病患者进行临床研究，为日后的临床工作提供参考资料。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照我国《血管性认知障碍诊治指南》标准，该院就诊的110 例脑小血管病患者进行临床研究，参与研究的患者均经T2FFE 序列与头颅MRI 的FLAR 序列筛选出的微出血或脑白质疏松患者，所选病例已经过伦理委员会批准。 采用蒙特利尔认知评估量表 （MOCA） 评估认知功能，MOCA 评分<26分为异常组，≥26 分为正常组。 最后入选实验的患者有100 例，其中认知障碍组（障碍组）患者50 例，认知功能正常组50 例。 认知功能障碍组男29 例，女21 例；患者年龄55～78 岁，平均（72.1±5.4）岁；高血压患者38 例，糖尿病患者30 例。 认知功能正常组（正常组）男27 例，女23 例；患者年龄48～80 岁，平均（74.3±4.9）岁；高血压患者34 例，糖尿病患者29 例。两组患者的性别、年龄与疾病种类等一般资料对比差异无统计学意义 （P＞0.05）。 具有可比性。

1.1.1 纳入标准 ①在实验过程中患者不需要护理人员行为或言语上的帮助就能够完成神经心理学检查；②LA 和LI 影像学检查结果，微出血的定义是T2FFE的序列上呈现出圆形、质地均匀、直径2～5mm 的信号缺失并排除在空白球双侧对称的流空影，MRI 示T2加权像和FLARI 序列呈现出高信号[1]；③经检测神经系统无失语、失认等其它认知损害；④日常生活能力良好，总体认知功能正常者。⑤年龄>45 周岁者。⑥患者家属均知情并同意参加研究。

1.1.2 排除标准 ①患有急性脑血管病、 一氧化碳中毒、脱髓鞘疾病、缺氧性脑病、各种类型脑积水等导致的脑白质异常患者；②完善头颅MRI 检查，既往有脑卒中病史； ③变性疾病导致的认知功能减退性疾病，如帕金森疾病、阿尔茨海默病、路易小体痴呆或先天发育异常等；④存在影响评估的交流障碍者，如视觉、语言、听觉等障碍；⑤严重颅内出血、头部外伤，非腔隙性脑梗死病史者； ⑥拒绝或无能力进行各种测试者。

1.2 方法

参与研究的患者病史与临床资料需由专业的神经内科医师采集整理与记录。患者需在入院的第2 天清晨空腹体检，检查体内的血尿酸（UA）、低密度脂蛋白 （LDL）、 高密度脂蛋白 （HDL）、 同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖（FPC）、高敏C 反应蛋白（hs-CRP）等生化指标。 MRI 检查： 患者入院后48 h 内使用PHILIPS 1.5T 扫描仪接受头颅MRI 检查， 应用T2FFE 观察CMB 为边界清楚、圆形、质地均匀、直径2～5 mm 的信号缺失，排除苍白球区域对称的流空影[2]。超声检查：采用多普勒超声诊断仪对患者的颈总动脉起始部位、分叉处，还有颈内外动脉起始位置的血管后壁进行检查， 患者颈动脉IMT 的最大值为评估患者颈动脉粥样硬化严重程度的指标[3]。

1.3 脑小血管病变与MTA 评估方法

依据Fazekas 提出的MRI T2 加权像上的WML0～3 分的视觉评分标准，对深部白质与侧脑室旁评分。 LI 评估：分别计算基底核、丘脑、皮层或皮下层和侧脑室旁白质的LI 数量，LI 直径为3～15 mm。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用%表示，组间比较行χ2检验，计量资料用（±s）表示，组间比较行t 检验。 多种因素与血管性认知功能障碍的相关性采用多元Logistic 回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 认知功能正常组与认知功能障碍组生化指标水平并颈动脉粥样硬化比较

认知功能障碍组的患者血尿酸、hs-CRP、同型胱氨酸与无认知障碍患者比较，差异有统计学意义（t=-2.018、-2.192，P＜0.05）。障碍组颈动脉硬化患者39 例（78.0%），正常组35 例（70.0%），比较差异有统计学意义（χ2=4.096，P=0.045）。 见表1。

表1 组间生化指标水平和颈动脉硬化比较（±s）

表1 组间生化指标水平和颈动脉硬化比较（±s）

障碍组正常组t 值P 值组别1.34±0.241.38±0.311.0790.282高密度脂蛋白（HDL）(mmol/L)2.87±0.823.01±0.750.8670.539低密度脂蛋白（LDL）(mmol/L)5.97±1.446.11±1.170.3820.762空腹血糖（FPC）(mmol/L)15.49±4.9116.43±4.342.2080.027同型半胱氨酸（Hcy）(μmol/L)290.18±82.19288.28±79.21-2.0180.0412.19±1.881.89±1.56-2.1920.032血尿酸（UA）(μmol/L)高敏C 反应蛋白（hs-CRP）（mg/L）

2.2 白质病变（WML）、内侧颞叶萎缩（MTA）、腔隙性梗死（LI）对认知功能障碍的影响

患者的WML、LI 和MTA 与认知功能障碍存在较大影响。 见表2。

表2 WML、LI、MTA 对认知功能障碍影响的多元Logistic 回归分析

3 讨论

近几年， 我国开始呈现出老龄化的社会发展趋势，血管性痴呆成为继阿尔茨海默症后的第二大痴呆因素。脑血小管病是诱发患者血管性认知功能障碍的危险因素[2-3]，虽然患者会出现记忆力、注意力和执行力等方面的损害，但血管性认知功能障碍的病情发展慢，在日常生活和护理过程中没有得到家庭成员和医护人员的重视，不能第一时间发现患者的病情，影响患者的正常生活。

该研究发现，认知功能障碍组的患者血尿酸水平（290.18±82.19）μmol/L、hs-CRP（2.19±1.88）mg/L 高于无认知障碍患者的（288.28±79.21）μmol/L、（1.89±1.56）mg/L，与郑晓明[4]的研究结果[障碍组的为（293.79±84.51）μmol/L、（2.42±1.97）mg/L，正常组血尿酸、同型胱氨酸分别为（253.21±92.22）mg/L、（1.11±1.53）mg/L]基本一致。 此外，认知功能障碍组患者的同型胱氨酸水平（15.49±4.91）μmol/L 低于无认知障碍患者的（16.43±4.34）μmol/L，与郑晓明[4]的研究结果[同型胱氨酸为（12.35±4.48）μmol/L，障碍组的（15.14±4.93）μmol/L]也相符。同时张金枝等[5]的研究也得到同样的结果：认知功能障碍组患者同型半胱氨酸，hs-CRP 水平分别为（31.96±11.23）μmol/L、（6.94±2.17）mg/L，显著高于正常组的（20.54±10.82）μmol/L、（3.29±1.58）mg/L。 这说明血尿酸水平、hs-CRP、同型半胱氨酸水平与血管性认知功能障碍具有一定的关联性，虽然该文数据与其他研究数据有一定差异，可能是因为该研究的分组方式与其他研究不一样，也可能是因为该研究所采用的测量仪器与其他研究不一致，且该研究未对认知功能障碍人群进行详细分类，但是所有研究都说明认知功能障碍人群的血尿酸水平、hs-CRP、 同型半胱氨酸水平均与正常人群存在一定差异。

3.1 腔隙性脑梗死认知功能障碍的特点

腔隙性脑梗塞是脑小血管病的重要影像学表现之一，多发于丘脑、壳核、半球白质等部位。 临床证明腔隙性脑梗塞与认知功能障碍存在密切联系。在腔隙性脑梗塞患者的病情发展中，有16%的人后期会出现认知功能障碍，病变部位不同，病情不同。 该研究发现，基底节、丘脑、皮层或皮下层等部位发生脑梗死会对患者的认知功能产生影响，病变部位不同，影响程度不同。

3.2 脑白质病变患者认知功能障碍特点

脑白质病变是脑室旁或质下的斑点状改变，在TI 加权像上没有明显低信号改变， 脑室周围和深部白质的灌注压最低，位于脑组织的内部，是供血的分水岭，缺血的损害最敏感，病变也较明显，其发生部位不同，对认知功能障碍的影响程度不同。

该研究发现血浆Hcy、UA、hs-CRP 是脑小血管患者认知功能障碍的影响因素，会通过内皮功能损伤对血管病理学起主要作用，引起动脉粥样硬化，最终导致患者出现缺血性脑血管疾病。对伴有血管性认知功能障碍的脑小血管患者的危险因素进行有效干预，通过科学饮食与健身锻炼等方式，减缓患者的认知功能衰退，提高患者的干预与治疗效果，促进临床工作的有序发展[6-8]。