临床药师干预产科预防感染用药的实践和体会

降凡婧，郑笑笑，张曼，郭洪梅

江苏省徐州市第一人民医院药学部，江苏徐州 221000

抗菌药物是目前治疗和预防感染性疾病的主要手段，但滥用抗菌药物使细菌的耐药增加，可导致用药剂量加大、品种升级、费用增加甚至无药可用[1]。 为控制抗菌药物滥用情况，近年来我国卫生主管部门陆续出台了多部文件，医院每年至少会接受一次卫生行政主管部门的抗菌药物临床应用专项督导检查。医院对抗菌药物合理使用的重视程度也日益增强，每年根据各科病种情况对抗菌药物使用率、使用强度设立目标值， 并与各临床科室主任签订目标管理责任状，对执行情况进行经济考核和综合管理。每月由药学部调取各临床科室的抗菌药物使用相关指标上报职能科室，同时该院的临床药师还负责对各自辖内病区出现的用药异动情况进行分析，查找原因。 2018 年8 月，药学部发现7 月产科出院病历的抗菌药物使用强度较既往上升了近30，针对这一异常情况，药学部联合产科共同开展专项整顿， 现以2018 年7—12 月间的1 300 份出院病历为研究对象， 该次活动中的实践体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调取产科全部出院病历的抗菌药物使用强度及具体用药明细，共计1 300 例。

1.2 方法

根据PASS 临床药学管理系统中调取的数据，归纳每月抗菌药物使用强度、 抗菌药物预防使用率、平均预防用药时间、预防用药合理率、预防用药品种构成的指标情况。就预防用药中：超适应证预防用药、选择品种不合理、给药剂量不合理、联合用药不合理、疗程不合理，5 个问题进行总结， 并提出对应的改进措施，请产科医生、护士及助产士共同讨论后执行。

2 结果

2018 年7—12 月该院产科共出院1 300 人次，根据使用抗菌药物用药目的将病例数按月统计，见表1。

表1 2018 年7—12 月产科出院患者抗菌药物用药目的

分析每月出院使用强度、预防用药率、预防用药量及平均预防用药时间均呈下降趋势，见表2。

表2 2018 年7—12 月产科抗菌药物使用情况

此外， 产科预防用抗菌药物选择品种也有所改变，7 月有病例使用左氧氟沙星注射液预防感染，8 月仍有预防使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦，9—12 月逐渐变化为头孢西丁和头孢唑林为主。 见表3。

3 讨论

由于产科大部分使用抗菌药物的目的是预防用药，该院剖宫产及合并侧切、胎膜早破等情况的顺产产妇均使用抗菌药物预防感染， 且存在超适应证用药、药品品种不合理、剂量大、疗程长等不合理用药情况，故该次整顿活动主要是针对预防用抗菌药开展。

3.1 准备工作

该次整顿工作开始前，临床药师对产科的抗菌药物使用情况进行分析。根据产科既往抗菌药物管理指标情况及7 月份病历资料分析，其既往抗菌药物使用强度及使用率未达标及该次使用强度突然升高的原因主要是：预防用药率偏高，预防用药时间偏长；6 月起医院进行抗菌药物品种调整，医生对新进药品不熟悉，造成超剂量用药。临床药师依据《抗菌药物临床应用指导原则(2015 版)》《桑福德抗微生物治疗指南（第46 版）》《2017 加拿大妇产科医生协会产科手术抗生素预防治疗指南》等高质量指南[2]，筛选出产科医护人员可能感兴趣及有助于提高产科预防用药合理性的内容，形成演示文稿。

3.2 实施过程及结果

表3 2018 年7—12 月产科预防性使用抗菌药物选择品种及DDDs 构成比（%）

3.2.1 改进目标 通过讨论，确认该次专项整顿工作的目标是改善产科抗菌药物使用评价相关指标，提高抗菌药物预防应用合理性。结合实际情况可分解为以下3 个具体目标： ①降低顺产产妇的抗菌药物使用率；②缩短预防用药时间； ③规范预防用药的使用品种、剂量、频次。

3.2.2 实施情况2018 年8 月中旬， 临床药师在产科进行了2 次专项培训，对医生重点讲解了以下内容。

①医院制定产科抗菌药物使用管理目标值的依据：2015 版抗菌药物指导原则对妇产医院的规定为抗菌药物使用强度≤40， 住院患者使用率≤60%，在此基础上结合该院产科情况，设定产科的抗菌药物使用强度目标值为38，使用率目标值为70%。

②抗菌药物使用强度主要与使用抗菌药物的量相关，列出抗菌药物使用强度的计算公式及产科常用抗菌药物的DDD 值。

③对不同文献和指南对产科预防用药适应证、品种选择、用法用量及疗程进行对比分析，共同点为：剖宫产及会阴Ⅲ～Ⅳ损伤需要修补的产妇需要预防用抗菌药物；预防用药推荐头孢唑林，可联合甲硝唑；推荐单剂量静滴给药，疗程不应超过24 h[3-5]。 此外，一般认为剖宫产预防用药时机在术前30～60 min，肥胖产妇可根据体重增加给药剂量[3-5]。

对助产士和护士重点说明了围产期照护对术后感染的影响：控制第二产程的时间，病房自然风通风，减少侵入性操作如阴道检查、导尿等，产妇保持良好的卫生状态等措施均能减少产妇感染的几率[6-7]。

通过讨论达成的实施措施：①无侵入性操作的顺产产妇不预防应用抗菌药物；②不使用喹诺酮类药物预防感染；③规范抗菌药物的使用剂量，避免超剂量用药；④逐渐缩短预防用药疗程，顺产产妇预防用药时间不超过24 h，剖宫产产妇不超过48 h。

3.2.3 干预中发现的问题及处理2018 年8 月因上旬未开始进行干预，对各项指标改善幅度有影响，但8月中旬起该院产科杜绝了选择喹诺酮类药物预防感染和超剂量用抗菌药物的情况，使用强度由87.45 降至57.45。此外，发现1 例使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦预防感染的产妇。 临床药师及时与医生沟通，得知用药原因是因该院存在夜班期间不使用头孢菌素和青霉素类药品的用药习惯，且克林霉素不在医院抗菌药物品种目录内。 药师给出建议：有文献证明切皮后使用阿奇霉素和切皮前使用头孢唑啉的疗效相当[8]，且安全性较好，建议医生遇到头孢菌素过敏或急诊的产妇时选择阿奇霉素预防感染。同时告知医生护士大环内酯类抗菌药物在乳汁中分泌量较高，给药期间需暂停哺乳[3]。

2018 年9 月起产科抗菌药物使用强度、使用率、平均预防用药天数逐渐降低及预防用药合理率均逐渐改善，但预防使用头孢西丁的病例明显增多。 医生给出的原因为头孢西丁的抗菌谱可覆盖头孢唑林和甲硝唑，美国妇产科医师学会《临产及分娩中抗菌药物的预防性使用》（2018 版） 认为头孢西丁可有效预防剖宫产围术期感染[9]，且在我国《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)》等管理文件中曾做推荐，考虑使用头孢西丁可以减少患者输液量、减少抗菌药物使用量，部分需要联用甲硝唑的病例选择了头孢西丁预防感染。临床药师认可医生的意见。

3.2.4 干预结果 通过该次专项整顿活动产科预防使用抗菌药品的各项指标均有改善，但在适应证、预防用药疗程和时机等方面仍需进一步规范。

至2018 年12 月，产科使用强度为31.92，达到医院设定的管理目标，预防使用率为75.22%，仍高于管理目标值，平均预防用药时间为1.61 d，超过24 h。王穗琼等[10]的研究表明，通过干预可将产科抗菌药物使用强度由60 降至36，使用率由94.39%降至79.39%，剖宫产产妇预防用抗菌药物疗程分别由2.91 d 降低至1.91 d，与该次干预后结果有一致性。

使用品种由7 月时的头孢尼西为主，仍有个别患者使用喹诺酮类等不适宜预防感染的药品[2]，逐渐变化为头孢西丁和头孢唑林为主，品种选择较干预前合理[2-3]。 该院医生对术前给药对胎儿的影响仍有顾虑，剖宫产预防用药时机仍选择断脐后给药。

3.3 药师在干预临床治疗过程中的工作要点

首先，临床药师需要摆正自己的工作态度，药师在临床工作的目的不是管理，提出观点的时候需要充分理解临床工作的复杂和多元，尽量找到和医护人员一致的目标作为开展工作的切入点，在临床有需求或发现问题的时候抓住时机，在医疗团队中体现出自己的价值。

此外，临床药师需要具备相应的工作技能，发表建议时要准备充分，有理有据，如果医生对文件或药师的意见有不同看法，需要用指南、文献等循证医学证据说服医生认同自己的观点。同时提出建议时也需要从对方的立场考虑，避免仅仅指出“不能怎样”的干预，所提建议尽量具体，有可行性。

综上所述，在国家政策引导及医院管理层的支持下，临床药师抓住契机，通过循证医学证据，通过针对性强的宣教，客观、及时的数据反馈和积极的沟通协调，能够有效提高产科预防性使用抗菌药物的合理性。