某院2021—2022 年门急诊处方点评及不合理用药处方柏拉图分析

梁春英

柏拉图又称帕累托图、主次分析图，是经济学家维尔法度·柏拉图首创，是从大量数据中找出主要因素和次要因素，分析主要矛盾并以图形方式表达出来[1]。为进一步了解医院门急诊用药情况，提高临床合理用药水平，现对我院2021—2022 年门急诊西药处方进行点评，用柏拉图分析法对其进行分析，确定医院门急诊不合理用药处方的主要影响因素，为医院不合理用药监控重点和处方管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取我院2021 年6 月至2022 年5 月28 925 张门急诊处方予以点评。

1.2 处方点评方法

根据《医院处方点评管理规范（试行）》，将不合理处方按不规范处方、用药不适宜处方和超常处方分类分析。按照药品说明书、《绍兴市医疗机构处方专项点评指南（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法》，借助逸曜合理用药管理系统，对门急诊用药处方合理性进行审查，对处方中适应证不适宜处方、用法用量不适宜处方、重复给药处方、用药途径不适宜处方、联合用药不适宜处方和遴选的药品不适宜处方等进行统计分析。

1.3 分析方法

数据处理采用Excel 软件，根据不合理用药处方的原因，进行分类统计，分为7 类，并计算出各类百分比和累积百分比，按百分比数降序排列，为区分不合理用药处方的主要和次要原因进行柏拉图绘制与分析。以不合理用药处方原因为横坐标，不合理用药处方数为左侧纵坐标做柱形图；以不合理用药处方原因为横坐标，以累计百分比为右侧纵坐标绘制折线图；绘制成两纵坐标折线-柱形图，在各柱形图的上方标注相应不合理用药处方数，连接累计百分比，形成柏拉图。

2 结果

2.1 不合理用药处方的原因分析

28 925 张处方中，不合理用药274 张（0.9%）。其中用法或用量不适宜110 张（40.1%），适应证不适宜70张（25.5%），临床诊断书写不全38 张（13.9%），重复给药26 张（9.5%），给药途径不适宜15 张（5.5%），联合用药不适宜10 张（3.6%），遴选的药品不适宜5 张（1.8%）。

2.2 柏拉图分析

依据柏拉图分类原则，累计百分比在0%～80%的因素为主要因素，＞80%～90%为次要因素，＞90%～100%为一般因素[2]。由图1 可见，用法或用量不适宜的处方、适应证不适宜的处方和临床诊断书写不全的处方的累计百分比在79.56%，为主要因素；重复给药约10%为次要因素；给药途径不适宜、联合用药不适宜和遴选的药品不适宜为一般因素。

图1 不合理处方柏拉图

2.3 不合理用药处方的分析

2.3.1 用法或用量不适宜

艾司唑仑片适用于失眠、抗焦虑和抗惊厥的治疗。不合理用药分析：用于抗焦虑时每晚睡前服用是不适宜的。艾司唑仑片用法用量不一样，治疗的作用也不一样。治疗焦虑症时一般剂量为一次1 ～2 mg，一日3 次。美洛昔康片为解热镇痛非甾体抗炎药，用于类风湿性关节炎、疼痛性骨关节炎、强直性脊柱炎的治疗，也可用于治疗痛风、颈椎病、腰椎间盘突出症。不合理用药分析：处方上写着美洛昔康片一次7.5 mg，一日3 次是不适宜的。药品用法用量未按照药品说明书规定和药物本身制剂、药动学特点使用。

2.3.2 适应证不适宜

患者的处方诊断为乏力，医生处方开了参麦注射液。此药用于治疗气阴两虚型之休克、病毒性心肌炎、冠心病、粒细胞减少症、慢性肺源性心脏病。再如医生为诊断为胃炎的患者开了非那雄胺片。该药用于治疗良性前列腺增生症，可改善排尿症状，缓解前列腺增生的进展。

2.3.3 临床诊断书写不全

在开具治疗药物时应明确诊断以体现用药指征。本组调查发现有医生为患者开具倍他司汀片，诊断书写为健康查体；为患者开了云南白药胶囊，诊断为妇科检查等。

2.3.4 重复给药

根据《绍兴市医疗机构处方专项点评指南（试行）》，成分相同但剂型不同的药物合用、单一成分与含有该成分的复方制剂合用、同类药物相同作用机制的药物合用、药理作用相同的药物重复使用均为重复给药。例如瑞舒伐他汀钙片与阿托伐他汀钙片联合用于治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病。两者同为3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A 还原酶抑制剂，联合用药是他汀类药物所致肝损害的重要危险因素，根据治疗原则应从单一药、小剂量开始。又如沙库巴曲缬沙坦钠片与厄贝沙坦片联合治疗高血压。沙库巴曲缬沙坦钠片含有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）缬沙坦，应避免合用ARB。

2.3.5 给药途径不适宜

医生为患者开具注射用肾上腺素雾化用于急性喉炎。注射用肾上腺素一般用法为皮下注射或者肌注，缓慢静脉滴注。又如医生为支气管炎患者开了地塞米松注射用氧气雾化。地塞米松注射液属于肾上腺皮质激素类药，按照药品说明书一般给药途径为肌注或者静脉注射。

2.3.6 联合用药不适宜

克拉霉素片与辛伐他汀片联合用于治疗高脂血症和幽门螺杆菌感染。克拉霉素片为细胞色素CYP3A4 酶抑制剂，辛伐他汀片通过CYP3A4 代谢。克拉霉素片会通过减少辛伐他汀的消除而增加肌病/横纹肌溶解的危险，两者禁止合用。医生为患者开培哚普利叔丁胺片和厄贝沙坦片用于治疗高血压。联合血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和ARB 治疗为不推荐的联合用药，ACEI+ARB 联合治疗有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用，应避免使用。又如艾司唑仑片与劳拉西泮片用于重性精神障碍性疾病。苯二氮䓬类药物合用可使中枢神经系统抑制剂的作用增强，应避免合用。

2.3.7 遴选的药品不适宜

医生为患者开具丹参注射液30 mL 静脉滴注时用0.9%氯化钠注射液250 mL 作为溶媒不适宜。丹参注射液用于治疗冠心病胸闷、心绞痛，静脉滴注时一次10 ～20 mL，用5%葡萄糖注射液100 ～500 mL 稀释后使用。又如儿科医生为小孩开具头孢呋辛酯片0.25 g，用法为每次半片。头孢呋辛酯片不可掰碎服用，12 岁以下儿童服用需确保具备整片吞服的能力，幼童可服用头孢呋辛酯其他剂型。又例如该患者临床诊断为甲状腺功能减退症，医生开具甲巯咪唑片。甲巯咪唑片适用于各种类型的甲状腺功能亢进症，而该患者临床诊断为甲状腺功能减退症，恰恰相反，可以考虑用左甲状腺素片。

3 讨论

该院门急诊不合理用药原因柏拉图分析显示，用法或用量不适宜、适应证不适宜和临床诊断书写不全为主要因素。临床不合理用药主要原因有：① 医院门诊量较大，部分医生工作不标准，责任心不强，开具处方时不仔细核对；② 药物种类增多，医生对药品说明书、药物的疗效和特性不熟悉，尤其是新采购药品；③ 医疗管理部门对医生的医疗行为缺乏有效的管理和规范，对临床不合理用药现象无完善且切实可行的考核机制；④ 药师与医生缺少有效沟通，导致发生类似的错误。

针对门急诊处方中存在的问题，干预措施如下：① 定期开展相关培训，提高临床医师合理用药的意识，加快用药知识的更新和储备[3]，加强药品说明书的学习，熟悉用法用量、给药途径及配伍禁忌等知识，特别是新采购药；② 成立处方点评专家组，完善处方点评制度，每个月对不合理用药处方进行点评并反馈给相关医师，对于犯错的医师给予相应惩罚，提高用药水平；③ 完善电子处方信息系统，加强合理用药监测，实现对合理用药的即时自动判断和提示，利用信息化技术可以有效提升药师在处方点评中审核效果，提高处方合理率[4]；④ 药师应提高自身业务水平，加强处方审核力度，及时与临床沟通，将不合理情况汇总分析，为临床合理用药提供参考。

将柏拉图应用于不合理用药处方分析中，直观易懂，能够在较短时间收到较明显效果[2]。但是柏拉图所表现的主次因素不是固定的，也可能相互转化，应适时更新柏拉图，重新调查不合理用药问题构成的主次因素[5]。总之，药师可以利用柏拉图定期了解不合理用药处方类别变化趋势，提出对策，更好地促进临床合理用药。