我院儿科13 257 张门诊处方用药分析

张丽霞 梁绪中

儿童作为庞大的特殊用药群体，在新生儿期、婴儿期、幼儿期、青春期等有各自的发育特点，各器官尚未发育成熟，对药物的吸收、分布、代谢、排泄与成人不同[1]，儿童用药情况应引起足够的重视。现对我院儿科门诊处方进行统计与点评，旨在从中发现问题，提出整改措施，促进患儿用药的合理性，保障患儿用药安全。

1 资料与方法

采用回顾性分析方法，通过医院信息系统抽取我院2021 年11—12 月儿科门诊处方13 257 张，应用Excel软件对就诊患儿性别、年龄、临床诊断、处方用药情况进行统计分析。随机抽取其中1 000 张处方，参照药品说明书、《医院处方点评管理规范（试行）》《处方管理办法》、相关指南和专家共识等对其用药合理性进行点评。

2 结果

2.1 患儿基本情况

13 257 张处方中，男7 231 例，女6 026 例，男女比例为1.2 ∶ 1；年龄≤12 岁，平均（5.2±2.1）岁。其中＜1 岁1 630 例（12.3%），1 ～＜3 岁5 144 例（38.8%），3 ～＜6 岁4 587 例（34.6%），6 ～＜12 岁1 843 例（13.9%），12 岁53 例（0.4%）。

2.2 处方金额及品种情况

13 257 张处方涉及金额1 291 877.44 元，每张处方平均金额97.45 元；涉及药品种类184 种，每张处方平均药品种类2.6 种；其中注射剂48 种（26.1%），口服制剂136 种（73.9%）。

2.3 患儿疾病诊断分布情况

13 257 张处方排名前十临床诊断：急性支气管炎3 712例（28.0%），上呼吸道感染3 367 例（25.4%），支气管肺炎2 930 例（22.1%），维生素D 缺乏398 例（3.0%），消化不良384 例（2.9%），急性扁桃体炎345 例（2.6%），微量元素缺乏305 例（2.3%），腹痛待查199 例（1.5%），急性胃肠炎133 例（1.0%），湿疹或过敏性皮炎106 例（0.8%）。

2.4 注射剂和口服制剂使用情况

13 257 张处方使用的注射剂和口服制剂按照发药数量排名前十情况，详见表1。

表1 13 257 张处方中发药数量排名前十的注射剂与口服制剂

2.5 处方点评情况

随机抽取的1 000 张处方中，不合理处方327 张（32.7%）。其中不规范处方29 张（8.9%，29/327）；用药不适宜处方298 张（91.1%，298/327），主要体现在用法用量不适宜120 张，适应证不适宜63 张，其他不适宜情况51 张，存在禁忌证或不良相互作用46 张，重复用药18 张。

3 讨论

3.1 就诊患儿基本情况

就诊患儿男女比例为1.2 ∶ 1，年龄主要集中在12岁以下，说明儿童发病主要集中在学龄前和小学期间，符合经典的从新生儿期到12 岁的儿科学定义[2]。

3.2 处方基本情况

每张处方平均药品种类2.6 种，符合《处方管理办法》中每张处方不超过5 种的规定；每张处方平均金额97.45 元，未出现大额处方[3]。从临床诊断来看，我市儿童目前健康问题总体上集中在呼吸系统、营养性和消化系统常见疾病上。这与儿童时期代谢旺盛，营养需求相对较高；胃肠消化功能尚不完善，易发生消化不良；免疫功能不完善，易导致感染性疾病的发生和扩散有关[4]。用药方面，注射剂居于首位的是热毒宁注射液，其次是注射用头孢呋辛钠，第三为盐酸氨溴索注射液，排名前十的药物中抗菌药物占5 种，主要为第二代头孢呋辛钠、第三代头孢曲松钠和头孢他啶、头孢菌素类头孢西丁及半合成15 元环大环内酯类阿奇霉素。我院就诊的呼吸道疾病患儿占75.5%（10 009/13 257），其中上呼吸道感染主要为病毒感染，病毒感染可继发细菌感染，致病细菌常见溶血链球菌、肺炎链球菌；急性支气管炎常继发于上呼吸道感染，致病菌同上；支气管肺炎病原学检查常见病毒、细菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）和非典型微生物（肺炎支原体），头孢呋辛钠、阿奇霉素等基本能覆盖上述细菌、非典型病原菌，热毒宁、炎琥宁和干扰素主要用于辅助抗病毒治疗，氨溴索属于对症治疗中的祛痰药，可促进黏痰排出和溶解，改善呼吸道症状。口服制剂中排名前十的抗生素有克洛己新干混悬剂和阿奇霉素颗粒，主要作用于呼吸系统疾病的中成药有6 种，中成药广泛应用于儿童呼吸道疾病治疗中[5]，但不良反应发生率仅次于化学药品，使用过程中要遵从辨证论治的原则。

3.3 不合理处方分析

3.3.1 用法用量不适宜

此项中用药频次错误和给药剂量过大较为突出，尤其发药数量排名第二的头孢呋辛钠等时间依赖性抗生素普遍用药频次为每日两次。时间依赖性抗生素的疗效取决于药物在组织中浓度维持在最低抑菌浓度以上的持续时间，为保证药物在体内发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应做到每12 h 或每8 h 给药1 次。

3.3.2 适应证不适宜

该问题主要表现为临床诊断与用药不符，如临床诊断为腹泻开具儿童清咽解热口服液，该药主要用于急性咽炎所致的发热、咽痛、咽部充血或咳嗽，与诊断不符；头晕开具吡拉西坦、健胃消食口服液、蒙脱石散，《头晕/眩晕基层诊疗指南》指出头晕患者可开具改善微循环药物如吡拉西坦，此外其他药属于无适应证用药。与临床医师沟通发现，该类问题主要原因是医生在开具处方时未写全临床诊断，今后工作中要加强相关处方管理。

3.3.3 重复用药

1 岁7 个月呼吸道感染患儿同时开具注射用头孢呋辛钠与克洛己新干混悬剂，后者为复方制剂，每袋含250 mg 头孢克洛、盐酸溴己新8 mg。头孢呋辛与头孢克洛同属第二代头孢菌素类抗生素，均作用于细菌细胞壁且抗菌谱相似，属于重复用药。与临床医师沟通发现，该用法属于序贯疗法[6]，克洛己新干混悬剂为院外自行服用药品，这就要求发药窗口药师用药交代时格外注意，须说明用药顺序，防止患者重复用药导致不良反应。此外，该处方中的盐酸溴已新存在用药风险，《关于修订盐酸溴已新注射剂说明书的公告》指出盐酸溴己新注射剂说明书为儿童慎用，尤其不推荐婴幼儿使用，此处应权衡利弊后使用。

3.3.4 存在禁忌证或不良相互作用

支气管肺炎开具盐酸氨溴索注射液+注射用头孢曲松钠于同一瓶中输注，盐酸氨溴索注射液说明书中明确规定在pH 值大于6.3 溶液中禁止混合，会导致产生游离碱沉淀，头孢曲松钠pH 值为6 ～10，可能会发生相互作用，存在用药风险，应单独开具溶媒并及时冲管。用药频次排名第一的热毒宁注射液，作为一种抗菌、清热解毒的中药注射剂，广泛应用于呼吸道感染中，本次点评发现我院多数呼吸道疾病患儿开具热毒宁注射液，包括2 岁以下患儿，但热毒宁注射液说明书中明确表明禁用于2 岁以下儿童。像这种类型的还有：2018 年国家食品药品监督管理局发文对柴胡说明书修改为儿童禁止使用；喜炎平注射液1 岁以下儿童禁用；痰热清注射液2 岁以下儿童禁用；多烯磷脂酰胆碱注射液禁用于新生儿和早产儿，因使用苯甲醇作为溶媒，禁用于儿童肌内注射；匹多莫德片禁用于3 岁以下儿童等。这种现象要引起高度重视。

3.3.5 其他不适宜情况

因为儿童专用药品种少，多数情况是与成人共用同一品种药品，其中标注儿童适应证、儿童用法用量、儿童相关不良反应、禁忌证和注意事项又不尽相同[7]。我院注射剂使用排名第六的炎琥宁，广泛应用于病毒性肺炎和上呼吸道感染，但说明书儿童用药仅注明小儿酌减或遵医嘱，成人日剂量为0.16 ～0.4 g，我院1 例2岁支气管肺炎患儿日药量高达0.15 g，高于相关文献5 ～10 mg/（kg·d）[8]，存在一定安全隐患。

综上所述，我院儿科门诊用药情况存在一些问题，今后要发挥药师在患儿用药安全中的价值，加大对儿科用药的干预力度，联合医务部对临床突出不合理的问题进行专项培训和考核，借助对患儿和家属用药交代的契机，普及相关用药知识，举办儿童科普用药讲座等活动，加强儿科用药管理水平，保障患儿用药安全。