经外周静脉穿刺的中心静脉导管打结拔管困难肺癌1 例的实践经验

陈锡颖 付 苗 刘维民 孙宝辉 洪 鹏 李 俊 梁 艳

经外周静脉穿刺的中心静脉导管（PICC）有操作简便、留置时间长、安全可靠、易于护理等优点，广泛用于需要长期连续输液治疗、肠外营养补充，尤其是静脉化疗给药的恶性肿瘤患者[1]。但PICC 使患者受益的同时，并发症也随之产生，其中皮肤过敏、导管阻塞、意外拔管、深静脉血栓形成和导管相关感染等较常见[2]。我院收治PICC 打结致拔管困难的肺癌患者1 例，通过分析原因，采取相应措施后成功拔管，报道如下。

1 病历摘要

陈某，男，57 岁，因肺癌术后1 年余，骨转移癌1月余，为系统化疗，于2020 年9 月14 日收入我院。入院后完善各种检查，未见化疗禁忌证。遵医嘱行一线姑息化疗，给予由BARD 公司生产的PowerPICC SOLO（4F）导管置管术。术前行相关告知，患者签署知情同意书，由持有PICC 专科证书的护士操作，在超声引导下结合改良的塞丁格技术，严格按照操作规程进行。

置管前严格评估患者病情及血管情况，符合置管指征。考虑患者右臂为惯用手臂，选择左侧贵要静脉穿刺，一针见血穿刺成功。送入导管至20 cm 时，有轻微阻力，导管回弹，考虑经过了锁骨下静脉与颈内静脉汇合处。随即由助手协助患者向穿刺侧转动头部，下颌紧贴肩膀，继续送管，无阻力，送管至预定长度48 cm，抽吸回血好，推注盐水通畅，颈内静脉超声无导管显影，撤出导丝，固定导管后拍胸部DR 片：导管在锁骨下静脉中段反折。安抚患者焦虑、紧张情绪后，通过手法复位结合生理盐水脉冲式冲管的方法调整导管[3]，调管后DR 片示：导管仍在锁骨下静脉中段反折。

由于导管不能顺利通过，需拔管。在拔导管至血管内剩余7 cm 时发生拔管困难，抽吸无回血，推注盐水有阻力，X 线下显示导管打结。立即联系多学科团队（MDT）会诊，经讨论制定首选方案：由介入科专家在数字减影血管造影（DSA）透视下评估导管情况，拔出导管；备选方案：由血管外科专家通过血管切开拔除导管。在DSA 下显示：打结的直径较小，考虑通过旋转和轻微拉力将打结导管拔出[4]。随后由介入科专家在DSA 下，边安抚患者情绪，边旋转轻拉打结处，顺利拔出打结导管。经患者及家属同意后在对侧置管成功，按时完成化疗，9 月21 日出院，患者满意度较高，无并发症。

2 导管打结原因分析

2.1 患者因素

本例患者为肺癌骨转移，年龄近60 岁，血管老化、脆性增加，导致置管操作性较差。操作过程中插管及拔管会导致患者情绪紧张，加之受疼痛影响引起血管收缩和痉挛，致使导管在体内反折打结导致拔管困难。此外，B 超显示患者锁骨下静脉处的静脉瓣比一般人短、宽，送管时较其他人易盘绕，外撤时容易打结。

2.2 护士因素

患者PICC 异位发生反折并打结的现象是我院发生的首例，专科护士缺乏对打结的判断和处理经验。另外，置管护士的心理素质和遇到送管困难时的应变能力也是导管打结的重要原因。

分析导管反折并打结原因可能分为3 个阶段：① 操作者在第一次送管至20 cm 后遇到阻力时未重视，而是调整患者体位继续送管，且此后未及时检查导管走向是否正确而发生反折。由于操作者专科能力不足，遇到送管阻力时仅考虑误入颈内静脉的可能性，或因每次送管过快、过长而导致导管反折。当导管反折后未及时分析原因，盲目调管或调管手法不当，使导管形成“横8”状态，此时导管在体内已完成“成袢”阶段，而“成袢”是导管打结的基础和前提[5]。② 在“成袢”阶段发生后，置管护士并没有意识到这一发现的重要性，且由于置管失败加重护士心理负担，试图快速拔出导管。因此，尝试在没有影像学指导的情况下拔管，当导管外撤拉直时致使导管头端“钻入”已形成的“袢”内，此时一个松垮的“活结”便已形成。③ 由于操作者在外撤时并未意识到导管头端的“活结”，而是继续牵拉导管使结收紧，最终形成紧密的“死结”，导致拔管困难。

2.3 导管因素

目前，主流PICC 类型有三向瓣膜式PICC 导管、Power PICC 导管及Power PICC SOLO 导管（SOLO 导管），因SOLO 导管有耐高压（300 psi）、高流速（5 mL/s），同时末端瓣膜技术可有效防止空气进入及血液反流等优点。SOLO 导管采用医用强化聚氨酯材质，在体温下可迅速软化[6]，提高了导管在体内的舒适性，但导管打折风险增加。此时由于支撑导管的导丝已撤出，PICC 变得十分柔软，在体内易盘绕打结。另外，导管的规格及长度、导管头端紧贴血管壁，也是影响导管反折或打结的重要因素。

3 应对策略

3.1 心理护理

置管过程中发生导管反折打结造成拔管困难，可能给患者带来负面的心理感受，进而导致机体出现应激反应，如血管痉挛收缩等，增加拔管难度。心理护理干预可以减轻患者的心理困扰，改善负性情绪，提升治疗依从性及护理满意度[7]。本案例中，医护人员及时、耐心地为患者做好解释工作和心理疏导，使用安慰性语言，缓解其紧张情绪，消除恐惧心理，得到患者的充分理解和积极配合，有助于拔管顺利进行。

3.2 MDT 的应用

随着医学技术的发展和学科的细化，个体专业或学科知识范围不足以应对复杂病例，MDT 在临床实践和科学研究中的重要性日益凸显。MDT 模式以患者为导向，得到多学科专家组的支持，有助于增进学科间的交流和理解，共享医疗资源，改善团队之间的协调、沟通和决策能力，减少误诊、误治，提高预后和生存率，为患者带来更积极的结果。

PICC-MDT 团队是为解决PICC 问题而成立的多学科诊疗团队。本案例中导管打结发生拔管困难已不是置管护士能够解决的问题，需要多学科专家共同参与。通过肿瘤科医护人员及介入科、血管外科、放射科医生会诊商讨，并结合多年的临床经验和专科知识，最终制定两种解决方案。PICC-MDT 团队成员的迅速到位、准确判断和及时决策的能力，体现了MDT 模式的高效性、严谨性和全面性，是后续成功拔管的关键。

3.3 DSA 的应用

DSA 是一种有效的血管X 线成像图像技术，可以从X 线透视图像中去除不必要的成分（如骨骼和器官），同时增强图像中的血管，是诊断血管疾病的金标准。马俊霞等[1]曾在DSA 引导下直接通过导丝引导缓慢解结，拔出打结导管。而CHERIAN 等[8]在DSA 透视下利用导丝并未成功解开结，最终选择血管切开。导丝引导解结的难度较大，可能对血管造成损害。当“结”足够小时可以通过旋转、温和的拉力拔出导管[4]。YILMAZ 等[9]的研究也证实了此观点。因此，与凭感觉盲目牵拉导管相比，在DSA 透视下评估导管打结情况，牵拉导管时动态监测导管变化更具有安全性。因此，MDT 首选方案为由介入科专家在DSA 透视下评估导管打结情况，然后拔管。手术切开静脉血管拔管成功率高[10]，但对患者损害较大，恢复时间长，故将血管切开作为备选方案。

4 小结

PICC 打结现象非常罕见，一旦发生会给患者带来痛苦，甚至造成医疗纠纷，选择恰当疗法至关重要。笔者在实施心理护理的基础上，以MDT 模式为前提，为肺癌患者提供一站式医疗服务，快速、高效和科学地制定解决方案，并且在DSA 透视下通过旋转轻拉方法顺利拔出打结导管。