“互联网+”PICC 上门服务网络“1+3”模式的实践

盛 晗 朱志红 费叶萍 杨思兰 张明敏 张沈雅 沈月玉 鲁林花

我国每年经外周静脉穿刺的中心静脉导管（PICC）留置量约50 万例[1]。该导管可留置1 年，维护频率5 ～7 d/次，日常维护的需求缺口很大，其中大量为居家的慢性病患者[2]。虽然现行的“互联网+”PICC 上门服务可提供维护，免去了患者奔波，但医院常受限于服务距离而难以覆盖远距离的社区。若盲目拉大服务半径，势必增加患者服务费用和等待时间，“互联网+”医疗资源地区间不平衡的问题也日渐突出。RE-AIM 评价模型由GLASGOW 等提出，常应用于实施科学研究的评价，包括覆盖度（Reach）、有效度（Efficacy）、采纳度（Adoption）、 执 行 度（Implementation）、 维 持 度（Maintenance）5 个方面，是一种兼顾项目内部和外部有效性的评估方法，能反映实施过程中其他复杂要素（如政策、环境）对实施的影响，利于推进措施的转化性评价，便于临床决策。本研究希望通过改良服务模式，构建区域“互联网+”PICC 护理服务网络来实现更大限度的护理服务传递，并采用RE-AIM 模型去检验实施效果。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取我院2021 年6 月至2022 年7 月新留置PICC的患者744 例。纳入标准：年龄≥18 周岁，留置PICC时间小于3 个月。剔除标准：病情发生变化或死亡，计划内的PICC 拔除或重置，再次住院。本研究已通过我院医学伦理委员会审批（LS2020-290）。应用便利抽样法将2021 年6—7 月新置管患者402 例设为对照组，2022 年6—7 月新置管患者342 例设为观察组。

1.2 干预方法

两组患者（或其代理人）离院前均接受“互联网+”流程培训并完成线上注册。本研究使用的PICC 和维护材料、使用规范统一。对照组：在市卫生健康委统一的云嘉平台上单点“互联网+”PICC 上门服务，基层医院不提供。观察组：应用结构-过程-结果三维质量管理框架[3]搭建区域“互联网+”PICC 上门服务自建平台。总部为本院，参与的医院为王店人民医院、七星街道社区卫生服务中心、长水街道社区卫生服务中心（1 家三甲医院+1 家二乙医院+两家社区卫生服务中心），形成“1+3”模式。具体如下：

1.2.1 结构维度建设

确立“网格长/副网格长-组长-组员”三级管理架构，下设管理小组，采用矩阵法设置上门服务、多学科诊疗（MDT）专家、质量管理和对外联络4 个功能组，管理框架、各小组分工及关系见图1。

图1 三级管理框架、各小组分工及关系图

1.2.2 过程维度建设

① 由点及面，网络化管理。以医院为中心，周边医联体单位为卫星网点的协同管理机制。选择有我院护士前往帮扶的医联体单位作为网点，合作期1 年。通过上下联动，纵向整合资源，所有订单在平台完成，信息共享，全程留痕。② 因地制宜，就近派单。根据时间、费用成本核算，以网点为核心的10 km 服务辖区。总部和网点交叉的服务区域为共辖区，根据订单位置测算选择最短出行距离。③ 灵活机动，平行转诊。若患者有变故需要离开服务辖区，不必取消订单，通过系统优化网络可实现辖区内转移，上门护士之间跨辖区服务接力。④ 一人上门，专家齐诊。上门护士若遇到疑难病例可启动MDT 专家组（由静疗护士、放射科、超声科、血管外科及药剂科医生组成）。⑤ 多层培训。由MDT 专家组专项负责。准入培训包括PICC 维护标准、并发症及意外情况预防等，还包含上门服务制度、服务流程等。上门服务组成员学习、考核达标后方可开展工作。对已开展上门的护士进行再教育培训。⑥ 质量控制。质量管理组每月抽查反馈，作为改进与考核依据。服务监管包括护士资质、服务预约管理、患者评估、操作流程、服务记录、健康教育、医疗废物管理、费用结算8 个方面。

1.2.3 结果维度建设

由对外联络小组负责，对服务评价不高的订单进行双随访，包括患方的导管局部情况和满意度，以及护方的导管相关并发症、不良事件、维护依从性记录情况。

1.3 观察指标

观察两组覆盖度、采纳度、维持度、有效度、执行度。采用RE-AIM 评价法评定上述指标，其中覆盖度依据最大服务半径，采纳度根据订单量与护士开诊量，维持度依据患者申请“互联网+”PICC 上门服务≥2 次，有效度依据导管相关并发症和不良事件发生情况，执行度应用“互联网+护理服务”PICC 维护质量评价表[1]。该量表建立了3 个一级指标（结构质量、过程质量、结果质量）、14 个二级指标和58 个三级指标；一级指标中结构质量条目数为20、过程质量为28、结果质量为10，总质量共58 条；由研究人员在订单完成后进行调查，合格率越高表示维护质量越好。导管相关并发症和不良事件在上门服务两周后采用电话问询，其余数据可从网站后台查询。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0 统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组覆盖度和采纳度及维持度比较

对照组：最大服务半径10 km，总接单26 例（6.5%），其中取消订单5 例（19.2%）；实际服务患者21 例（80.8%），其中平行转诊1 例（4.8%），持续服务申请2 例（9.5%）；护士开诊3人（平台注册护士4 人）。观察组：最大服务半径25 km，总接单65 例（19.0%），其中取消订单1 例（1.5%）；实际服务患者64 例（98.5%），其中平行转诊4 例（6.3%），持续服务申请8 例（12.5%）；护士开诊5人（平台注册护士6人）。观察组总接单率、实际服务率明显高于对照组，差异均有统计学意义（χ2= 27.06、33.23，P＜0.01）；观察组持续服务申请率高于对照组，但差异无统计学意义（χ2= 0.13，P＞0.05）。

2.2 两组服务患者基本情况

对照组平均年龄62 岁，带管时间2.4 d；观察组平均年龄64 岁，带管时间2.0 d。两组患者在性别、诊断及用途方面无统计学差异，基线可比，详见表1。

表1 两组服务患者基本情况 [例（%）]

2.3 两组执行度比较

项目实施后，观察组在总质量、过程质量及结果质量方面的合格率均高于对照组，差异均有统计学意义，详见表2。

表2 两组执行度比较 [条（%）]

2.4 两组有效度比较

两组均未出现非计划拔管。对照组发生导管相关并发症和不良事件6 例（28.6%），其中维护＞7 d 3 例，局部感染、静脉炎、敷贴过敏各1 例；观察组发生3 例（4.7%），其中维护＞7 d、局部感染、导管移位各1 例；组间差异有统计学意义（χ2= 7.17，P＜0.01）。

3 讨论

有医疗机构应用微信群或移动健康技术组建“互联网+”PICC 维护网，各家分院定人、定点、定时错时开设PICC 门诊，有一定借鉴意义。但此法仍需患者前往就近分院就诊，很多居家慢病患者的疾病管理能力、诊疗依从性不佳，多处于难以下床的终末期、高度残障、肿瘤化疗期。据统计，我国城乡居民应就诊人数中的48.9%未及时就诊，而护理进家庭有利于病情早发现、早干预，可降低33%的住院率、22%的医疗成本[4]。本研究聚焦PICC 上门服务的需求短板，通过系统优化、扩大服务半径、反向上门、服务接力、规范维护等方法增加居家患者的医疗接触和有效性，结果显示PICC 导管相关并发症及不良事件显著降低，表明“互联网+”PICC 上门服务网络有利于提升院外PICC 的管理规范，助力导管的全周期管理；且多网点的设置再度延伸了医院的服务能力和服务范围，缓解偏远地区医疗资源缺乏的问题，有效提升护理服务的可及性，助力患者最多跑一次。

本研究采用RE-AIM 模型对项目进行评价，结果显示，与对照组比，观察组覆盖范围扩大一倍，取消订单行为大大降低，总质量、过程质量及结果质量方面的执行合格率高，表明观察组覆盖度、采纳度及执行度均优于对照组，但在维持度方面，患者持续服务申请的表现不佳，大部分患者没有保持再服务的意愿。分析原因：一方面可能是价格昂贵，报销机制尚未建立；另一方面，患者大多为老年人，对工作模式的感知易用有所欠缺。一部分老年人对线上下单存在技术焦虑[5]，且难以完成线上的部分程序，如面部难以配合系统程序扫脸认证（如眨眼）等，提示需要进一步对系统进行适老分析，可行性有待加强。

本研究存在不足之处：PICC 维护网初建只纳入3 个网点，信息系统适老功能上也有待优化，由于系统壁垒未能推进社区护士上门服务。