MRI 联合CT 三维重建技术在踝关节隐匿性骨折中的诊断价值

马 磊 于明志

踝关节隐匿性骨折在骨科常见，常发生于关节解剖结构复杂、位置隐蔽的部位，多表现为骨折程度较轻、骨皮质尚连续，未发生明显移位现象[1]。临床首选X 线摄片检查诊断踝关节隐匿性骨折，但由于有重叠现象，无法完全暴露骨骼，对微小隐匿性骨折、肌腱、韧带显示较差，易发生漏诊或误诊[2]。CT 三维重建技术和MRI检查已应用到踝关节隐匿性骨折诊断中，CT 三维重建技术能够通过重建得到曲面重组、多平面重组和容积再现等图像，可更加直观、立体地显示骨关节结构；MRI具有软组织分辨率高、空间分辨率高的特点，特别对肌腱、韧带和骨髓水肿显示较好，可任意方位成像[3-4]。本文选取踝关节隐匿性骨折患者90 例，探讨MRI 联合CT 三维重建技术对踝关节隐匿性骨折的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性 选 取我院2020 年1 月至2022 年10 月临 床诊断踝关节隐匿性骨折患者90 例。纳入标准：具有踝关节受伤史且受伤处肿胀、疼痛；伤后检查时间小于7 d且X 线摄片检查结果为阴性；无CT、MRI 检查禁忌证且能够独立配合完成检查。排除标准：妊娠期或哺乳期女性；既往有踝关节手术史；有病理性骨折。本方案遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者及家属均签署知情同意书。男58 例（64.4%），女32 例（35.6%）；年 龄19 ～75岁， 平 均（47.8±8.7） 岁；BMI 19.7 ～28.8 kg/m2， 平均（23.9±3.9）kg/m2；伤后检查时间2 h 至7 d，平均（1.2±0.6）d。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT 检查

应用西门子SOMATOM Definition 64 排CT 机扫描仪。主要扫描参数：管电压120 kV，管电流80 ～350 mA，螺距0.981 ∶ 1，Z 轴探测器覆盖范围4 cm，扫描层厚、层间距3 mm，重建层厚、层间距0.625 mm，扫描方式螺旋扫描，采用标准重建算法。患者取仰卧位足先进，扫描范围自胫腓骨中段至足跟下缘，扫描时嘱患者踝关节保持不动。

1.2.2 MRI 检查

应用西门子Skyra 3.0 T 磁共振扫描仪。采用踝关节24 通道专用线圈，患者取仰卧位足先进，定位中心位于内外踝连线中点，嘱患者扫描过程中保持踝关节不动。主要扫描序列及方位：横轴位快速自旋回波序列（FSE）-质子密度加权成像（PDWI）+脂肪抑制（fs）[重复时间（TR）/回波时间（TE）3 600/40 ms，层厚3 mm、层间距0.5 mm，激励次数（NEX）2 次，矩阵244×216，视野（FOV） = 20 cm]、矢状位FSE-PDWI+fs（TR/TE 3 700/50 ms，层厚3 mm、层间距1 mm，NEX 3 次，矩阵352×192，FOV = 22 cm）；冠状位FSE-PDWI+fs（TR/TE 3 800/500 ms，层厚3 mm、层间距1 mm，NEX 2 次，矩阵256×192，FOV = 20 cm）；冠状位FSE-T1 WI（TR/TE 80 000/40 ms，层厚3 mm、层间距0.5 mm，NEX 3 次，矩阵412×356，FOV = 20 cm）。

1.3 图像分析

将CT 扫描原始数据传至处理工作站进行三维重建，主要包括曲面重组、多平面重组、容积再现和表面阴影现实。由两名5 年以上的中级或高级职称医师采用双盲法进行独立阅片，以手术结果为“金标准”。CT 三维重建诊断标准：骨皮质连续性中段、骨小梁不连续；MRI诊断标准：T1WI 加权像显示不规则线状或片状低信号，且T2WI-PDWI+fs 加权像显示高信号。

1.4 观察指标

① 不同检查方式诊断踝关节隐匿性骨折结果；② 不同检查方式诊断踝关节隐匿性骨折阳性预测值、阴性预测值和一致性结果；③ 不同检查方式诊断踝关节隐匿性骨折敏感性、特异性和AUC 值结果。

1.5 分析方法

应用Kappa 检验分析不同检查方式诊断结果的一致性，当0.80 ＜Kappa ≤1.0 时，两者一致性较好；当0.61＜Kappa ≤0.80 时，两者一致性中等；当0.41＜Kappa ≤0.61 时，两者一致性一般；当Kappa ≤0.41 时，两者一致性较差。采用受试者操作特性曲线（ROC）分析不同检测方式诊断敏感性、特异性和曲线下面积AUC 值；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方式诊断结果比较

90 例患者中手术证实踝关节隐匿性骨折50 例（55.6%），CT 三维重建诊断隐匿性骨折39 例（43.3%），MRI 诊断隐匿性骨折41 例（45.6%），二者联合诊断隐匿性骨折47 例（52.2%）。由表1 可见，CT 三维重建诊断阳性预测值为81.3%（39/48）、阴性预测值为73.8%（31/42），与手术结果一致性一般（Kappa = 0.55，P＜0.01）；MRI 诊 断 阳 性 预 测 值 为85.4%（41/48）、阴性预测值为78.6%（33/42），与手术结果一致性中等（Kappa = 0.78，P＜0.01）；二者联合诊断阳性预测值为90.4%（47/52），阴性预测值为92.1%（35/38），与手术结果一致性较好（Kappa = 0.82，P＜0.01）。

表1 不同检查方式诊断踝关节隐匿性骨折结果 （例）

2.2 ROC 曲线分析不同检查方式的诊断效能

由图1可见，CT 三维重建诊断敏感性为78.0%（39/50）、特异性为77.5%（31/40）、AUC 值为0.75（95%CI0.64 ～0.85）；MRI诊断敏感性为82.0%（41/50）、特异性为82.5%（33/40）、AUC 值为0.83（95%CI0.74 ～0.92）；二者联合诊断敏感性为94.0%（47/50）、特异性为87.5%（35/40）、AUC 值为0.86（95%CI0.77～0.94）。

图1 不同检查方式诊断踝关节隐匿性骨折ROC 曲线

3 讨论

隐匿性骨折指在受伤后未发生明显的骨皮质断裂，而骨小梁发生微小骨折致使骨髓水肿、出血等。隐匿性骨折通过X 线摄片检查常无法发现，但骨折确实存在，若不及时诊断，错失最佳治疗时机，会严重影响患者关节功能恢复和生活质量。及时、准确地评估踝关节隐匿性骨折的位置、类型及严重程度，对拟定下一步治疗方案和改善患者预后极其重要。

CT 三维重建通过曲面重组、多平面重组和容积再现等，可任意角度、任意方位、任意层面显示病变情况，能够清晰显示骨折类型、形态及与周围结构组织的空间立体关系，提高对隐匿性骨折的检出率[5]。本文结果显示，CT 三维重建诊断踝关节隐匿性骨折的敏感性、特异性和AUC 值分别为78.0%、77.5%和0.75，与手术结果一致性一般。樊亮波等[6]采用多层螺旋CT 诊断踝关节隐匿性骨折的敏感性和特异性分别为80.8%、74.5%，与本文结果相近，说明CT 三维重建对踝关节隐匿性骨折具有一定的诊断价值。

MRI 检查具有多方位、多序列、多参数成像特点，具有较高的空间分辨率和软组织分辨率，对组织水肿、韧带肌腱损伤、骨挫伤等有较高的检出率[7]。本文结果显示，踝关节隐匿性骨折诊断敏感性、特异性和AUC 值分别为82.0%、82.5%和0.83，与手术结果一致性中等，说明MRI 较CT 三维重建对踝关节隐匿性骨折具有更高的诊断价值，这与何绪成等[8]研究结论相符。多数踝关节损伤伴有软组织、骨髓水肿和肌腱韧带损伤，CT 三维重建软组织分辨率较差，显示欠佳，多易漏诊；而MRI 具备高软组织分辨率的特点，有较高的诊断敏感性，避免漏诊现象发生[9]。

CT 三维重建与MRI 是成像原理完全不同的影像检查方式，在诊断踝关节隐匿性骨折中具有各自的优缺点，单独使用不能提供完整的影像信息。CT 三维重建对骨皮质连续性和碎骨片显示良好，但对骨髓水肿、出血及软组织受损情况显示较差；而MRI 对骨髓、骨小梁和软组织显示较清晰，但对骨皮质和碎骨片的显示不如CT三维重建，较难发现骨皮质骨折，影响诊断准确率[10]。本文结果表明，应用CT 三维重建联合MRI 诊断踝关节隐匿性骨折的敏感性、特异性、AUC 值分别为94.0%、87.5%和0.86，与手术结果一致性较好，说明二者联合检查的诊断价值更高。

综上所述，CT 三维重建和MRI 对踝关节隐匿性骨折均有一定的诊断价值，且二者联合应用能够提供更加全面、准确的影像学信息，诊断价值更高。