“玄府气液”学说及其在中医外科学的应用

蔡博弘 姚 钦 孙 洁

“玄府气液”学说由金元四大家之一刘完素首先提出。玄府是气出入升降之道路门户，是气液运行之通道，将气、血、精、津液、神等物质与精神活动在人体各玄府中正常运行的生理功能称为“气液宣通”。玄府是刘完素对人体生理病理过程的独特认识，在现代中医外科学中有广泛应用。

1 玄府气液学说渊薮

1.1 玄府的概念

玄府本义为幽远之处。《说文解字》中“玄，幽远也”意为深奥而不易理解；“府，文书藏也”指藏物之府库，又可指住人之宅府，古又通“腑”，指脏腑[1]。“玄府”一词首见于《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”《素问·六元正纪大论》有“汗濡玄府”之说。玄府在《内经》中主要指汗孔，是体表排泄汗液之孔窍。

刘完素在《素问·玄机原病式》中言[2]：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也。一名气门，谓泄气之门；一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”玄府具有玄微而幽冥的特点，其玄妙细微，幽深而不可见，并广泛分布于一切能进行气化的物体之中，世之万物，尽皆有之。从功能上看，玄府是世间万物中广泛分布的极细微且不可名状的孔窍，是进行气机升降出入的场所及通路[3]，汗孔、气门、腠理、鬼门尽归于玄府。自此以后，玄府乃有广义与狭义之分[4]，刘完素所论之玄府为广义玄府；狭义之玄府即指汗孔。

1.2 玄府的功用

玄府是万物气化发生最细微的场所与通路。《素问·六微旨大论》云：“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”气之升降出入是气化的具体表现，气化是机体生命活动的根本，无气化则不能生长壮老已。因此，气化具有“无器不有”的特点。玄府作为气化发生的场所与通路，同样是“世间万物，尽皆有之。”

玄府还是气液的通道。玄府有名“汗孔”者，是气液在皮肤宣泄的孔窍；有名“腠理”者，是气液在肌表出行的道路。玄府无处不在，由外之皮毛至内之脏腑皆尽有之，皮肤及肌表宣泄、流通气液有赖于玄府通利，脏腑宣通气液也有赖于玄府通利。气液包括营气、卫气、血、精、津液等各种精微物质，在人体各玄府中正常运行以灌渗气血、濡养机体[5]，称作“气液宣通”。

“玄府气液宣通”与“神机出入”之间具有密切联系，神机化生有赖于玄府通利。《读医随笔·气血精神论》云：“津液相成，神乃自生。神借津以养也。是又因气之盈亏，而神为之累矣。”津液相成是神机化生的基础，若玄府通利，气液宣通，气血精津液得以濡养机体，则神机随之而生。若气血衰，则神机亦衰。神机出入也有赖于玄府通利。《黄帝素问宣明论方·积聚总论》云：“谓人形精神，与营卫血气津液，出入流通。”《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”玄府是神机出入之处，玄府不通，则升降息，气立孤危，神机不能出入而化灭。

1.3 玄府的病变

玄府是一身气化得行、气液宣通、神机出入的场所与通路，玄府气液宣通在人体生理、病理中具有重要作用。水、饮、痰、瘀等有形之邪或寒、热、气郁等无形之邪阻塞玄府则玄府郁闭，气、血、精、津液等精微物质缺乏则玄府失养，二者皆可致玄府不通，则玄府功能减退，气化失常，气液失宣，神机不遂，导致疾病发生[6]。因玄府不通而致气液失宣，怫郁之气与水饮随之而生，可进一步阻塞玄府。气液无法宣通则精微物质无法濡养包括玄府在内的一身机体，玄府失养，不能发挥正常功能，形成恶性循环。

治疗玄府病变的原则是开通玄府，复其气化，畅达气液，使神机正常出入。狭义的玄府即汗孔，故狭义的开通玄府指直接宣通汗孔，以辛散宣通之风药发汗解表为主。陈震萍等[7]认为，多数风能发挥宣通玄府的作用，其实质在于通阳、助阳之功。《脾胃论》言：“味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”，味薄发散的风药，可使郁滞的阳气伸展，则玄府得通，气化得行，阳气自生。广义的开通玄府，是针对引起玄府不通的病机进行治疗，包括去除阻塞玄府的邪气与补益玄府的虚损，包括解表、清热、散寒、理气、活血、利水、祛痰、补虚等法。

2 玄府学说在现代中医外科学的应用

《外科例理·前序》言：“外科者，以其痈疽疮疡皆见于外，故以外科名之。”现代中医外科学包括疮疡、瘿、瘤、岩、皮肤、乳房、肛肠、泌尿和男性生殖等方面疾病，多发生在体表，凭肉眼可见。玄府最初即指体表汗孔，见之于外，与外科疾病在部位上直接相关。若体表玄府闭塞，郁结不通，局部气血阻滞经络，易成痈疽疮疡等疾病。因此，玄府与外科疾病的发生有密切关系。

2.1 瘿病及并发症

瘿是颈前结喉两侧肿大的一类病证，多见于甲状腺疾病。董奇等[8]认为，甲状腺在微观结构上具有流通转运物质、信息交流的功能，世间万物均有玄府，甲状腺之玄府也客观存在。

甲状腺结节可归属于中医“瘿病”范畴。刘秋艳[9]以开通玄府法治疗良性甲状腺结节，其认为瘿病主要由情志失调，妨碍气机，玄府郁闭所致，也与水土饮食、体质等因素相关。以理气开玄、消痰逐瘀散结之“逍遥散结汤”治疗本病，能有效改善患者临床症状和体征。方中柴胡行气，茯苓祛湿，恢复玄府通利，顺利气血运行，又合有消瘰丸消痞散结。全方标本兼顾，既能开通玄府，调畅气机，又能消痰逐瘀，以散结块。

瘿病并发之眼病属中医鹘眼凝睛病范畴。《证治准绳·杂病·七窍门》载：“目如火赤，绽大胀于睥间，不能敛运转动……犹鹘鸟之珠。”吕瑞等[10]认为，脏腑积热或风热蕴结，阳邪亢害，热邪上壅于目，目之玄府郁闭遂导致鹘眼凝睛病，并提出其病证可分为肝郁化火型、痰瘀阻络型、脾虚痰湿型和肝肾阴虚型。气机郁滞，闭塞目中玄府，郁而化火，火亦郁于玄府，治以疏肝解郁清热，祛除玄府郁滞，常用丹栀逍遥散加减；若玄府持续闭塞不通，津液停滞，聚湿生痰，形成瘀阻，进一步加重玄府闭塞，当以涤痰除湿，化瘀散结，可用刘完素之桂苓白术丸合归芍红花散治之；肝郁脾虚，脾运无力，津液运行不畅，内生湿邪，湿邪又可困阻脾阳，湿重生痰，闭塞目中玄府，当以益气健脾，燥湿化痰，可用参苓白术散加减；因病久不愈，耗伤肝肾之阴，不能上输于目，导致目中玄府衰竭，目珠不得濡养，当以滋补肾阴，养肝明目，常用杞菊地黄汤加减。

2.2 皮肤病

汗孔、腠理乃皮肤之玄府，玄府病易表现为各种皮肤病。皮肤病多与玄府不通相关，邢国庆等[11]认为汗法治疗皮肤病的实质是“开通玄府”。

粉刺是一种可挤出白色碎米样粉汁为主的毛囊、皮脂腺的慢性炎症，相当于现代医学的痤疮，是皮肤科常见疾病之一。王冰在《重广补注黄帝内经素问》中注[12]：“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚为痤疖，微为痱疮。”寒、湿蕴于肌表，导致阳气内郁是痤疮的病因病机。冯皓月等[13]认为，凡是邪气可郁阻阳气者，皆可致此病。若阳气有余，气有余便是火，热怫闭郁，玄府不通，则进一步加重郁火内发。治疗以发表力量最强之麻黄宣通在表之玄府，散邪透郁，佐以黄芩、石膏等寒药，既清内热，又能制约麻黄之热性。

蛇皮病又称蛇身、蛇鳞，《诸病源候论》载[14]：“蛇身者，谓人皮肤上如蛇皮而有鳞甲，世谓之蛇身也”。现代医学称鱼鳞病，是一种遗传性角化障碍性皮肤病，主要表现为四肢伸侧或躯干部位皮肤干燥，伴有鱼鳞状脱屑。古人多从血虚风燥、肺脾两虚辨治疗此病[15]。而黄南等[16]认为，其少汗、肌肤失润而燥裂的临床表现与津液代谢相关，可从玄府郁闭论治。脾胃之玄府郁闭，津液运行通道受阻，化汗乏源；肌肤之玄府郁闭，腠理不畅，则活动后不易出汗。《素问·脏气法时论》云：“辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，在补益气血津液的同时，勿忘宣通玄府，用甘微温之黄芪补益气血、化生津液，辛温发表之麻黄宣通玄府，复其津液流通，标本兼治。

瘾疹是一种皮肤出现红色或苍白风团，时隐时现的瘙痒性、过敏性皮肤病，相当于现代医学的荨麻疹。风邪侵袭，玄府不通是本病的重要病机。王琪[17]基于玄府理论探讨拔罐治疗风热型慢性荨麻疹，其认为风热型慢性荨麻疹是由风邪搏结热邪、卫气相争于表致玄府闭塞不通所致。李宏坤[18]治疗本病时以调和营卫，祛风解表为主，强调针罐相结合，常配大椎、风池、曲池、合谷和风门等穴针刺，再以拔罐法强开“外门”、疏腠理、开玄府。

2.3 乳腺疾病

《疡医大全》提出：“妇人乳有十二穰”，“穰”即为乳络，是经络之络脉的一部分。张怡[5]认为，玄府可能由孙络转化而来，孙络是络脉极细极微者。玄府、孙络、乳络都与络脉相关，在气血运行上相互连通。玄府气液宣通，灌渗气血、濡养机体，可为乳络提供精微物质。乳络不通，亦可导致玄府气液不通，二者相互影响。

“粉刺型乳痈”的病名首次见于《实用中医外科学》[19]，临床表现为肿块、脓肿形成，后期破溃后脓液中夹有粉刺样物质。邓显光等[20]认为，本病为玄府不通，浊毒内生，阻塞乳络所致。外感之邪侵袭玄府，玄府郁闭，气液不能宣通，则湿浊、痰瘀内生，阻塞乳络。因乳络形态细小而窄，易滞易瘀、易入难出、易积成形，致气机不畅，郁阻玄府。玄府不通，津液输布不利，形成湿浊、痰、瘀等病理产物聚于乳络，加重乳络的阻塞。根据脓肿初起、成脓、溃破的不同时期的特点，辨期、辨证治疗。初期以金银花、连翘、牛蒡子等辛凉之品透表开玄，中期针对已成之脓治以祛浊开玄，后期溃破后以温阳、补血之品补虚通玄。

2.4 肛肠疾病

痔术后水肿是肛肠科术后常见并发症，以局部肿物突起，伴疼痛、坠胀、异物感为主要表现。李代乾等[21]认为，刀圭之后，局部气血阻滞或津液停聚，造成玄府郁闭，一旦玄府郁闭，通道受阻，又会加重气血津液运行不畅，恶性循环，发为肛缘局部之水肿。李氏针对本病以开通玄府、缓急止痛为治则，根据患者个体情况辨证论治，以芍药甘草汤缓急止痛，加石菖蒲、冰片芳香开窍之品开通玄府。

2.5 泌尿与男科疾病

泌尿系疾病常见的临床症状是小便异常，可归属中医“小便病”范畴。小便病的本质是尿液生成和储存排泄的异常。尿液的产生从饮入于胃开始，经脾土之散精，再经肺的宣发肃降，三焦的通调水道，小肠的泌别清浊，肾与膀胱气化后，其浊者形成尿液[22]。与五脏六腑相关，和肾与膀胱关系最密切。五脏六腑的正常生理功能有赖于正常的气化[23]，气化有赖于玄府通利。肾与膀胱玄府不通，则气液失宣，导致小便病。

治疗小便病应注重开通玄府，主要治法是以辛药通阳、助阳。《金匮要略》云：“水之为病，其脉沉小，属少阴……脉沉者，宜麻黄附子汤。”张晓乐等[24]认为，此乃阳虚，仲景以大辛大热之附子温补阳气，在补阳的同时加入麻黄以宣振阳气，助其发挥正常的蒸腾气化作用，而非仅为利水。附子、麻黄合用，辛以发散，开宣腠理，温以宣振阳气，充实肾阳，使阳气通达。玄府宣通，气化得行，水液输布，水肿即消，小便通利。

邓亚平等[25]探究吴鞠通以泄湿浊通阳法治疗水肿兼有小便不利，其实质是开通玄府。《吴鞠通医案》肿胀案：“乙酉五月十五日，陈，二十六岁，脉弦细而紧，不知饥，内胀外肿，小便不利，与腰以下肿当利小便法，阳欲灭绝，重加温热以通阳，况今年燥金，太乙天符，经谓必先岁气，毋伐天和。”方中用猪苓利小便，泽泻、茯苓皮渗湿泄浊，桂枝、川椒温热通阳，使阳气得通，水液得行，则玄府气液宣通。

阳痿的发病与玄府不通有关。《素问·痿论》曰：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”阳痿的病机是宗筋松弛不用。《素问玄机原病式》言[2]：“若……筋痿……者，悉由……玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也。”刘完素认为，玄府闭密，气液失宣，不能濡养宗筋，亦可导致阳痿。王梅静等[26]遵刘完素之意，以羌活、防风宣通玄府治疗阳痿。二者辛温风燥，其性通达，可以宣通三焦阳气，行郁滞，开玄府。气行则血行，又可助血气流利。玄府通利，则营卫调和，宗筋得养，神机得复，阳兴而起，即所谓“宣其抑郁，通其志意，则阳气立舒，而其痿自起矣”。

3 结语

玄府一词自《内经》首次提出后，经刘完素等医家之发展，成为中医藏象理论中重要内容之一的“玄府气液”学说，时至今日仍在中医外科疾病中广泛应用。皮肤之汗孔腠理、乳房之乳络在结构上与玄府直接联系，玄府功能失常与其发病直接相关。玄府郁闭和玄府失养是发病的重要机制。气郁、津液停滞、瘀阻等与玄府相互影响，相互为病。其治法又有中药内服，针刺法，拔罐法等。玄府作为气化与津液代谢过程中重要的一环，探究“玄府气液”学说在中医外科学中的应用，有助于为中医临床辨治提供新的治疗思路与方向。