第80 讲 细说窦性心律的“快”与“慢”（六）

薛松维

六、“慢”之最重的病态窦房结综合征

（四）病态窦房结综合征的特征

1.流行病学特征

病态窦房结综合征（SSS）通常起病隐匿，病程进展缓慢，发病常在10 年以上。本病看似老年患者居多，RUBENSTEIN 提出有症状的病态窦房结综合征患者平均年龄65 岁，但实际各年龄段均有发病，RADFORD 曾报告1例9 个月的婴儿出现慢-快型家族性病态窦房结综合征而发生心房颤动导致偏瘫[1]。另有报道54 例病态窦房结综合征患者观察12 年的资料，年龄18 ～90 岁，以40 ～60 岁居多[2]。一般认为，本病发病与性别关系不大，青少年的病态窦房结综合征以男性居多，中老年人发病与性别无关。

2.病因学方面

老年病态窦房结综合征患者多合并冠心病，中青年的病态窦房结综合征多为心肌炎与心肌病引发，而婴幼儿发生的病态窦房结综合征主要为先天性心脏病或家族性窦房结病变。

3.心脏症状

病态窦房结综合征患者的心脏症状主要表现为心慌、心悸。发生心动过缓的初期，缓慢的心室率会使心脏每搏量增加，使患者心跳有沉重感。无论是心跳缓慢还是心动过速，患者都有心悸，通常快慢不齐时心悸更明显。各种心脏症状在慢-快（心动过缓-心动过速）综合征时更严重，心动过缓转变为心动过速时，易出现胸闷、胸痛或心绞痛症状，甚至诱发急性左心衰竭或使原有的心功能不全加重；而心动过速转变为心动过缓时，由于窦房结自身功能低下，致使心跳停搏时间过长，继而出现晕厥或类似晕厥症状，如一过性意识障碍、抽搐，需要临床医生特别警惕与关注。

4.脑部症状

病态窦房结综合征患者在早期或轻度阶段可能完全无症状，随病情发展会出现头晕、健忘、失眠等非特异性症状，肢体运动方面出现反应迟钝、动作迟缓表现。若病情进一步加重，可能会出现晕厥或类似晕厥，即心源性脑缺血（阿-斯综合征）。

（五）病态窦房结综合征的诊断

病态窦房结综合征的诊断需要综合分析病史及临床表现，常规心电图及动态心电图监测，同时还要有窦房结功能评估的证据。

1.病史及临床症状

既往史特别是心动过缓或心动过缓-心动过速病史，主要分析这些临床症状是否与心动过缓有因果关系。单纯以窦性心动过缓为主要病史者，须排除某些生理因素（如运动员的常规心跳较慢）的影响，还要排除某些药物的影响，特别是应用β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或洋地黄类影响心率的药物。

2.分析心电图特别是长程动态心电图

心电图或24 小时动态心电图，甚至更长的心电图监测是本病必不可少的诊断手段。长程心电图监测有助于发现更多诊断线索，当出现下列心电图表现时要给予特别关注，高度怀疑本病[3]：① 严重的窦性心动过缓，尤其是心率持续小于40 次/min；② 频繁出现大于2 s的长间歇；③ 窦房传导阻滞或窦性停搏发生后，不出现房室交界区的逸搏冲动；④ 表现为严重缓慢心室率的心房颤动；⑤ 心电图显示慢-快综合征特征。

3.窦房结评估试验

典型病例通过病史、临床表现及动态心电图监测一般可初步诊断，但对可疑病例尚需做窦房结功能测定检查明确诊断。窦房结功能评估常用以下方法。

（1）运动负荷试验

可选用二阶梯试验、踏车试验或活动平板试验三者之一，运动量为次极量。一般运动后心率小于90 次/min为阳性，90 ～100 次/min 为可疑，大于120 次/min 为阴性，如出现与运动试验相关的窦房传导阻滞、逸搏心律或慢-快型心电图表现亦应判断为阳性。下蹲运动试验更简便易行，可提高全身交感神经活性，从而增加窦房结-房室结的兴奋性和传导性，引发心跳加快，有助于降低阿托品激发试验的假阳性率。动态心电图、阿托品激发试验与下蹲运动试验联合检查，可预测心动过缓患者预后，早期有效评估患者的死亡风险[4]。

（2）异丙肾上腺素试验

本试验通过刺激肾上腺素能神经的β 受体，兴奋窦房结，提高窦房结的自律性，使窦性心律的频率增快。本试验可间接评价窦房结功能，如窦房结有病变则对刺激的反应不敏感。一般用异丙肾上腺素0.2 mg 加入200 mL 的5%葡萄糖静脉滴注，速度为1 ～3 μg/min。判定阳性标准为用药30 min 内心率小于90 次/min，或心率增加小于25%。本试验的阳性率约为87%，也有假阴性及假阳性。值得注意的是，本试验对高血压、冠心病、甲状腺功能亢进患者禁用。

（3）阿托品试验

疑似病态窦房结综合征患者通常要进行阿托品试验。一般情况下，患者的心动过缓与迷走神经对窦房结抑制过强有关，阿托品可解除迷走神经张力对窦房结的影响，较客观地反映窦房结的真实功能。根据患者体重，1 min内静脉推注阿托品后，正常成人心率平均增加30 ～40次/min，或比基础心率增加40%～60%。阳性判断参考标准：注射后最快心率小于90 次/min，或心率增加小于30%，或出现严重窦性心动过缓、交界性心律失常、窦房传导阻滞、窦性停搏、心房颤动、慢-快综合征等。阿托品试验阳性率为89%，特异性为80%[1]。本试验简便易行，但也会诱发心绞痛、室性心律失常，应严格掌握适应证，并有出现严重不良反应时的应对预案。除冠心病外，本试验的禁忌证还有青光眼和前列腺肥大。

（4）固有心率测定

心脏跳动频率受自主神经调节，尤其受迷走神经和交感神经张力的影响，若用药物人为将这两种神经阻断，即用普洛奈尔阻断交感神经，用阿托品阻断迷走神经，也可用这两种药物的混合液稀释后静脉注射，此时显示出的窦房结心率称为固有心率。固有心率计算公式为118-0.57×年龄，正常成人（101±11）次/min，≤80 次/min 为试验阳性。单纯窦性心动过缓者固有心率为（94±8）次/min，而病态窦房结综合征者为（71±9）次/min，且固有心率与窦房结恢复时间有对应关系[3]。

（5）窦房传导时间测定

用窦房结电图或心房程序期前刺激方法测定窦房传导时间，正常值为＜120 ms，一般认为病态窦房结综合征患者的窦房传导时间明显大于正常值，＞200 ms 可考虑本病，＞300 ms 有诊断意义（Josephson 标准）。窦房传导时间检查的影响因素较多，如窦性心律不齐、心脏自主神经调节不稳定，特别是迷走神经张力亢进、伴传出阻滞等。窦房传导时间检查重复性较差，敏感性不高，阳性率仅40%。

（6）窦房结恢复时间测定

窦房结恢复时间是反映窦房结自动起搏功能的重要指标。其测定机制是用心房调搏的方法将心率调到最适当的刺激频率（110 ～150 次/min），窦房结的频率已被增快的心房率控制，然后突然停止心房调搏刺激，计算窦房结恢复跳动的时间，即窦房结“温醒”时间。成人窦房结恢复时间正常值＜1 400 ms。此数值与测试前心率有关，原心率在70 ～80 次/min，窦房结恢复时间通常在800 ～900 ms；原心率在45 ～60 次/min，窦房结恢复时间可达1 200 ～1 400 ms；超过1 400 ms 可考虑为病态窦房结综合征，多数患者平均窦房结恢复时间在2 000 ms 以上。

有时窦房结功能不良者停止心房调搏刺激后，最先恢复跳动的并非窦房结心律，而是交界区心律或交界性逸搏，这时窦房结恢复时间应称为窦结恢复时间，对诊断病态窦房结综合征的意义也很大。

窦房结恢复时间测定是病态窦房结综合征的客观检查，可作为有分量的诊断依据，阳性率可达93%。结果的数值越大诊断的可靠性越高。需要注意的是，窦房结恢复时间也有一定的假阴性和少数的假阳性，可能还要计算校正的窦房结恢复时间。另外，某些对心脏自主神经反应特别敏感的患者，有时需用普洛奈尔和阿托品阻断，在固有心率的条件下重新测定窦房结恢复时间。

（六）病态窦房结综合征的治疗方法

病态窦房结综合征的治疗包括病因治疗、药物治疗与人工心脏起搏器植入三部分。病因治疗是基础性治疗，心脏起搏器植入是最有效的治疗，也是最终治疗武器，药物治疗多数情况下起到缓解病情、改善症状的目的，或作为暂时性的应急措施，为起搏器植入争取时间。

1.药物治疗

药物治疗的核心是临时提高患者窦性心律的频率，常用药物有阿托品、异丙肾上腺素、氨茶碱和沙丁胺醇等，其中沙丁胺醇更值得关注。沙丁胺醇是β2肾上腺素受体激动剂，其β2受体作用是β1受体的250 倍，能够扩张支气管平滑肌，缓解支气管哮喘，并能治疗窦性心动过缓、窦房传导阻滞和窦性停搏等缓慢性心律失常。沙丁胺醇对病态窦房结综合征患者的电生理参数，如平均心率、窦房结恢复时间均有改善，对最长R-R 间期亦有改善，但后者差别不明显。此药作用时间长，且无阿托品等药的副作用，病态窦房结综合征患者可长期服用。但沙丁胺醇在用药后仍存在长R-R 间期，说明其不能替代心脏起搏治疗。

关于中药治疗心律失常的研究较多，理念是从“抗律”到“调律”的改变[5]。其中治疗缓慢性心律失常的药物如参松养心胶囊等，具有一定疗效，但尚需更多的循证证据支持。

2.心脏起搏治疗

对病态窦房结综合征患者的预后来说，最终心脏植入永久性起搏器可能是唯一有效的治疗选择。此类患者的窦房结功能是慢性的、不可逆的进行性损害，多数病程在10 年以上，而药物治疗无法从根本上解决问题。

病态窦房结综合征患者的临床类型可分两大类：一类是无症状的，称为3S；一类是有症状的，称为4S。此时的症状指经常性头晕、黑矇、一过性跛行、晕厥或类似晕厥。4S 患者是心脏起搏器的绝对适应证，3S 患者是否植入起搏器需要随访观察具体分析，如心跳停搏时间过长（＞3 s、心房颤动伴长间歇时＞5 s）、心室率极慢（＜30 ～35 次/min）、药物使用受限、药物副作用不耐受等也应列入适应证范围[1]。

2010 年专家建议将病态窦房结综合征分为基本型、慢快型、快慢型及混合型四种，提出了基于“四分型”基础上的治疗建议[6]。快-慢综合征是基于快室率心房颤动或显性预激旁道基础上的心动过速-心动过缓综合征，通常无器质性心脏病的证据，建议对此类患者首先应针对阵发性心房颤动行导管消融治疗。心房颤动消融成功后，再根据患者有无临床症状及动态心电图的心动过缓情况，决定是否进行永久性心脏起搏器植入。国内外关于人工心脏起搏器的技术在不断改进，目前适应证已较10 年前有了更新的认识和进展。

七、缓慢性心律失常的治疗管理进展

近年对病态窦房结综合征等缓慢性心律失常的治疗进入了管理层面，病态窦房结综合征的诊断名称可用窦房结功能障碍代替，明确缓慢性心律失常包括心动过缓与心脏传导延迟两部分。既往心动过缓的概念一般认为是心率低于60 次/min，2018 年12 月美国心脏学会（ACC）、美国心脏病协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布了《2018 ACC/AHA/HRS 心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》[7]，其中将心动过缓定义为心率低于50 次/min。至今多数国家仍延续既往心动过缓标准，但无论如何，这是关于心律及心率的重要改变，体现在临床实践中尚需认识和适应过程。

（一）窦房结功能障碍相关的心动过缓管理建议

窦房结功能障碍是否需要治疗，取决患者是否有临床症状。对无症状的窦性心动过缓，通常无须治疗。对有症状的窦房结功能障碍，首先要评估可逆因素；对其中血流动力学不稳定者，可先用阿托品提高窦性心率；对冠脉缺血可能性低者，可考虑使用异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素改善症状；对因使用β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量导致的有症状或血流动力学不稳定的心动过缓者，给予高剂量胰岛素或胰高血糖素，可改善心率症状[8]。对窦房结功能障碍伴严重血流动力学障碍或按照指南管理和治疗方案导致的症状性窦性心动过缓，且无替代治疗方案及临床需要继续维持原方案治疗的患者，建议植入永久性心脏起搏器。

值得注意的是，《2018 年美国心动过缓临床实践指南》对窦房结功能障碍者并未明确植入永久性心脏起搏器的心率下限标准和长间歇持续时间标准，这意味着对于治疗原则的选择，明确心脏症状与心动过缓之间的时间相关性更为重要。

（二）心脏传导延迟相关的心动过缓管理建议

对暂时性或可逆性原因造成的房室传导阻滞（AVB），如心肌炎、药物中毒或急性心肌缺血等造成的AVB，应首先进行药物治疗和支持疗法，必要时先植入临时心脏起搏器；对由非可逆性或生理因素造成的获得性二度Ⅱ型、高度或三度AVB 的患者，无论有无症状，均推荐植入永久性心脏起搏器；对明确因一度或二度Ⅰ型AVB 导致的有症状的心动过缓患者，植入永久性心脏起搏器也是合理的选择。

（三）其他心动过缓的管理建议

1.对有症状的慢-快或快-慢综合征患者，植入永久性心脏起搏器是合理的，可提高基本心率，以减少血液低灌注状态，也为安全接受抗心律失常药物治疗提供保障。

2.对永久性心房颤动合并有症状的心动过缓患者，推荐植入永久性心脏起搏器。

3.对以夜间心动过缓为主要症状患者，应首先排查有无夜间呼吸睡眠暂停综合征，应优先治疗夜间呼吸睡眠障碍疾病。如存在与夜间呼吸睡眠暂停因素相关的心动过缓或窦性停搏现象，除非同时存在其他起搏指征，否则不应植入人工心脏起搏器。

4.近年来国内的起搏技术进展迅速，中华医学会心电生理和起搏学会联合中国医师协会心律学专业委员会，组织国内起搏领域专家制定了《心动过缓和传导异常患者的评估与管理专家共识2020》，并于2021 年6 月正式公布[9]。其中，对永久性心脏起搏器植入的适应证有以下5条：① 明确症状是由窦房结功能障碍导致（Ⅰ类适应证）；② 由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓产生临床症状时（Ⅰ类适应证）；③ 对于快-慢综合征患者，若症状是由于心动过缓导致时（Ⅱa 类适应证）；④ 对于因窦房结变时性功能不全引起症状的患者，应选择带有频率应答功能的起搏器治疗（Ⅱa 类适应证）；⑤ 当症状可能是由于心动过缓导致，但未完全明确时，可考虑口服茶碱以提高心率改善症状，并帮助确定永久性起搏器植入的潜在获益（Ⅱb 类适应证）。

5.对于有永久性起搏器植入指征，其左室射血分数介于36%～50%，心室起搏比例预期＞20%～40%的房室传导阻滞患者，推荐生理性起搏方式。生理性起搏指在恢复或保持心室收缩同步性的起搏，包括心脏再同步治疗和传导系统（希氏束或左束支分支）起搏。这一推荐来自《2023 HRS/APHPS/LAHRS 心脏生理性起搏以避免和减轻心衰的指南》[10]。

（完）