女婴嵌顿疝22 例急诊腹腔镜手术治疗体会

凌志才 洪志华

女性腹股沟斜疝发病率较男性明显偏低，因斜疝嵌顿前往医院急诊就诊及手术者少见，特别是1 周岁以下女婴更是少见，且部分患儿就诊时间较晚，临床体征不典型，容易出现延误诊断或漏诊等。现将我科收治的女婴嵌顿疝资料报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我科2019 年1 月至2022 年9 月收治的女婴嵌顿疝22 例，年龄28 d 至1 岁，其中1 月龄以内1 例（4.5%），2月龄5 例（22.7%），3月龄9 例（40.9%），4 ～6月龄3 例（13.6%），7 ～12 月龄4 例（18.2%）。家属发现患儿腹股沟肿物突出来院就诊，部分患儿哭闹。体格检查发现，腹股沟肿物触诊不可自行回纳。急诊彩超检查提示，腹股沟斜疝合并嵌顿，其中提示子宫和（或）卵巢嵌顿9 例（40.9%），肠段嵌顿10 例（45.5%），性质不明3 例（13.6%）。上述患儿均予急诊腹腔镜下探查及手术治疗，术中确诊嵌顿疝。

1.2 手术方法

喉罩或钢丝导管插管全麻，适度将臀部垫高，消毒铺巾，脐部做0.5 cm 小切口，插入气腹针缓慢充气，建立气腹，设置压力一般为6 mmHg，流量为2 L/min。置入腹腔穿刺器及微型腹腔镜。探查，镜下见内环口充血水肿明显。① 嵌顿程度尚可者，在全麻及肌松药物影响下，轻柔沿腹股沟往腹腔内揉压将嵌顿肠管回纳，观察及确定肠管血运良好情况下，采用无菌注射针或腹壁套管针带线沿内环口体表标记处腹壁皮肤刺入后在腹膜后间隙潜行穿刺，先将内环口内侧半圈穿行缝合线后沿6点钟附近穿出。同样方法在外侧半圈带线穿行后沿6 点钟位置刺出，注射针采用线圈套入。腹壁套管针采用针头处特制卡槽夹持线头，将缝线沿外侧半圈提出体外后打结，闭合内环口。而肠段嵌顿较紧者，在脐部两侧追加3 mm 戳孔，置入微型操作钳，辅助牵引肠管，必要时在腹股沟外环口处腹横纹0.5 ～1.0 cm 小切口，辅助分离松解嵌顿环口周围肌层组织，使得肠管顺利回纳，后续内环口结扎步骤基本同前。② 嵌顿内容物为卵巢及输卵管甚至子宫者，注意内环口结扎后保证输卵管有足够的游离度，或保证输卵管在内环口结扎后处于较大的钝角形态，无锐角返折，避免远期输卵管粘连及管腔狭窄后卵子排出困难导致不孕可能。对麻醉下自然松解患儿，观察卵巢血运良好情况下，结扎内环口步骤如上。全麻下卵巢、输卵管回纳困难患儿，采用腹横纹小切口辅助，将疝囊壁与附件系统组织附近的腹膜直视下充分游离，然后行经外环口往近端高位结扎或同样经腹壁穿刺或套管针高位结扎内环口。

1.3 手术结果

22 例手术均顺利完成，出血量（3.0±2.0）mL；术中单侧嵌顿疝用时（18.0±7.0）min；住院天数（3.0±1.0）d。术中确诊子宫或卵巢、输卵管等附件组织嵌顿16 例（72.7%），单纯肠管嵌顿6 例（27.3%）。术中麻醉平稳，无窒息、缺氧等紧急事件。术后2 h 饮水，4 h 后母乳或奶水喂养，有轻度呕吐3 例（13.6%），自行缓解；术后一过性血便2 例（9.1%），自行缓解，仍考虑肠管嵌顿受损后渗出。腹股沟及脐部切口无皮下血肿，住院期间未见明显并发症。

1.4 术后并发症及随访情况

术后随访1 ～12 个月，平均6 个月。22 例均获随访。发生并发症1 例（4.5%），术后1 周出现脐部切口红肿，考虑术中5-0 可吸收线缝合过密，予以拆除皮肤外层缝线，术后两周伤口红肿消退，生长良好，但出现脐疝，予以脐疝带外绑两个月后未见反复突出，考虑自行愈合。患儿均未见斜疝复发及卵巢坏死萎缩等特殊并发症。

2 讨论

腹股沟肿块是女婴普外科常见腹部症状之一，病因多，大多无典型发病表现。对于急症类型，腹股沟斜疝嵌顿是最常见病因。在本文中手术证实内容物以卵巢和（或）输卵管、子宫嵌顿者居多，高达72.7%（16/22）。对于女婴生殖系统器官嵌顿疝，相较于男性患儿，早期一般无类似肠管嵌顿那样的明显疼痛、哭闹、恶心、呕吐等消化道梗阻及血运障碍引起的不适症状，家长一般在无意中发现腹股沟肿物才来院就诊，嵌顿时间无法准确估计。同样在发病时间上，婴幼儿哭闹等腹压增高因素出现无时间规律性，斜疝出现嵌顿的发作时间难以预计。在术前诊断的依据中，本文22 例术前彩超有3 例无法判断嵌顿内容物具体性质，对急诊医师处理增加了难度。但对女婴来说，嵌顿的内容物对于急诊手法复位或其他保守治疗的可行性有决定性作用。因卵巢嵌顿者手法复位难度较大，复位时极易损伤卵巢血供，无法先行排除卵巢坏死或复位后远期坏死、萎缩，影响远期生育功能风险。因此，在临床实际操作中，对于不能确定斜疝嵌顿内容物是肠管的，不能排除卵巢和输卵管等可能的患儿，不建议盲目手法复位，需行急诊手术为宜。国外学者认为，小婴儿嵌顿疝病史不清，应手术治疗[1]。

总结腹腔镜手术的个人体会：① 腹腔镜下在腹膜外进行内环口高位结扎时，要尽量避开水肿区域，因该部位质地脆，加之小婴儿腹膜发育不完善，韧性较差，容易在操作时破损撕裂，避开后可有效降低复发率。术中选用不可吸收的3-0 爱惜邦线比起常规丝线强度高，不易在打结及牵拉时断裂，也是防止复发的措施。对于内环口较大婴儿，内环口高位结扎结束后可将脐内侧壁组织向内环口缝合加强覆盖[2]，局部对抗腹压的承受性更佳，进一步降低远期复发率。② 本组患儿术中未见疝内容物如肠管及卵巢输卵管坏死，术后随访也未见肠坏死发生。说明由于及时行腹腔镜手术，减少了后期反复嵌顿的发生和肠坏死等并发症的发生[2]。术中发现部分患儿肠管及附件组织嵌顿后充血损伤渗出较重，但在腹腔镜视野下，抽吸清理渗出积液后，直观判断是否存在肠坏死准确性仍较可靠。③ 本组患儿气腹压力均控制在6 ～8 mmHg，血氧监测平稳，大部分患儿为经脐单孔内环口注射针或套管针精细操作，操作空间除了出生28 d患儿视野偏差之外，其余基本满意，术时较短，术后未见高碳酸血症等并发症。④ 术中内环口高位结扎采用一次性无菌注射针或腹壁套管针，操作简单方便，不需特殊缝扎器械，经济实用。腹腔镜手术结扎操作路径在腹膜外，无需在腹腔内进行缝扎打结等处理，平均术时比传统开放术式未见明显延长。⑤ 常规腹股沟横纹切口为求松解嵌顿，便于回纳疝内容物及观察局部血供，切口相对较长，在分离疝囊颈时，容易产生撕裂回缩，导致疝囊颈高位结扎困难或不完整可能。腔镜术式因为保留了腹股沟管解剖的完整性，术后局部血肿减少，感染率明显降低。⑥ 部分病例为双侧腹股沟疝，既往无腹股沟肿物反复突出病史，彩超等检查也不支持，但在腹腔镜充气腹压增大情况下观察内环口，隐性疝漏诊率可降到最低。本组22 例术前均为单侧嵌顿疝，术中确诊发现合并对侧内环口未闭5 例（22.7%），均同期行内环口高位结扎，避免了远期对侧疝显性发作及嵌顿要再次手术的风险。⑦ 术前常规肠管嵌顿手法复位失败或确诊为附件嵌顿，不适宜盲目挤压复位者，术中可以在腹腔镜监测下轻柔缓慢进行手法复位，对于内环口较狭窄复位困难者可在视野下用无损伤分离钳对内环口进行适度扩撑或牵引，以便更易回纳。⑧ 麻醉后，患儿腹股沟管肌层、肠管等嵌顿物等均处于肌松状态，轻柔挤压即可回纳，有时甚至无需处置即可自行复位，但开放术式在疝内容物复位后无法直观观察嵌顿肠段及附件组织损伤程度；肠坏死及卵巢重度损伤等情况无法及时处理或发现，增加了后续需再次手术修补肠管等风险。⑨ 对于女婴滑动性疝，进行腹腔镜手术可以避免误扎输卵管，避免了远期输卵管扭曲粘连、管腔狭窄、无法排卵通畅导致不孕的概率，且内环口缝合可靠[3]。⑩ 小婴儿腹壁薄弱，切口疝发生率高，应尽量选用3 mm 或5 mm 戳孔及器械便于精细操作，并注意直视下缝合切口[2]。

综上所述，早期的腹腔镜下斜疝内环口高位结扎术对婴儿已是一种相对安全、有效的手术，可以和开放性外科手术一样达到同样的目的，而且手术创伤小，恢复快[2]。