陈霞波分期辨治甲状腺相关眼病验案三则

时间：2024-07-29

张松松陈霞波贾梦娜

甲状腺相关眼病是一种与自身免疫相关的眼眶疾病，好发于40 ～60 岁女性，患病率为90/10 万～300/10 万，且近年来呈日益增长趋势[1]。本病因眼球突出、眼睑退缩等影响患者容貌，还因复视、视力损害、眼球活动障碍等严重影响生活质量。目前，西医主要采用糖皮质激素、免疫抑制剂及眼眶减压术等方法，但有病情反复及长期用药的不良反应等不足[2]。中医古籍中无甲状腺相关眼病的病名记载，依据其症状可归属于“鹘眼凝睛”等范畴[3]。陈霞波教授系浙江省名中医，第三批全国老中医药专家王晖学术经验继承人，临床经验丰富。现择取陈师分期辨治甲状腺相关眼病验案三则，以飨同道。

1 急性期

陈某，女，49 岁，2021 年11 月23 日初诊。发现甲状腺功能亢进（甲亢）伴突眼半月余。现病史：患者半月余前自觉心慌、心悸，怕热汗出，双目红肿，伴烦躁易怒，口干口苦，夜寐差，小便尚调，大便偏干，至当地医院就诊。11 月12 日查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）0 mIU/L，游离三碘甲腺原氨酸（FT3）8.96 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）9.02 pmol/L，诊断为甲亢，予以甲巯咪唑片15 mg 口服，每日1 次。患者心慌、心悸症状好转，但双目红肿热痛加剧，畏光流泪，为求进一步诊治，慕名至陈师门诊就诊。查体：舌绛红，边瘀滞，苔薄白腻，脉弦细，双眼结膜红肿，双目突出，突眼度左眼、右眼均17 mm。有荨麻疹病史。诊断：甲亢、瘿类病（肝火上炎，湿热瘀阻证）。

治疗以清热利湿、清肝通络为原则，自拟清瘿消突方加减：金银花、连翘各15 g，赤小豆30 g，赤芍、牡丹皮、夏枯草各10 g，柴胡6 g，黄芩10 g，木贼15 g，通草6 g，酸枣仁10 g，淮小麦、土茯苓30 g，炒莪术10 g，生鸡内金15 g。14 剂，水煎，日1 剂，早晚分服。12 月16 日二诊：患者前症好转，双目红肿较前减轻，突眼较前减轻，口干口苦较前好转，夜寐转安。11 月30 日曾复查甲状腺功能：总三碘甲状腺原氨酸（TT3）1.63 nmol/L，FT34.66 pmol/L，总甲状腺素（TT4）58.34 nmol/L，FT44.97 pmo1/L，TSH 0.11 mIU/L。促甲状腺激素受体抗体（TRAb）＞30.0 IU/L。舌暗红，边瘀滞，苔薄白，脉细弦。嘱前方再进14 剂，改服甲巯咪唑片10 mg，每日1 次，若有不适及时就诊，半月后复查甲状腺功能及促甲状腺蛋白抗体。2022 年1 月7 日三诊：患者前症好转，双目红肿已消退，突眼不明显，突眼度左眼15 mm、右眼14 mm。1 月7 日复查甲状腺功能：TT44.76 nmol/L，FT40.47 pmo1/L，TSH 13.84 mIU/L。TRAb ＞30.0 IU/L。近两日，患者全身散发荨麻疹，现口服西替利嗪片。诊断：甲亢、继发性甲状腺功能减退、皮疹、瘿类病（肝郁气滞证）。给予丹栀逍遥散加减：柴胡6 g，当归、生白芍、茯苓、炒白术各15 g，生甘草5 g，牡丹皮、焦栀子、白蒺藜各10 g。7 剂，每日1 剂，早晚分服。改服甲巯咪唑片5 mg 联合左甲状腺素钠片12.5 μg，均每日1 次。1 月13 日四诊：患者前症好转，全身皮疹较前消退，突眼不明显，突眼度左眼14 mm、右眼13 mm，嘱前方再进14 剂巩固疗效。

按语：清·唐容川《血证论》载有“肝属木，木气冲和条达。”肝性喜舒展顺达而能疏泄，诸般抑郁皆可阻遏肝气，使之不舒而失疏泄条达。本案患者为中年女性，工作、生活压力较大，肝气失于疏泄，气机阻滞，湿热瘀血循经上犯于目致郁火灼津，目筋瘀阻，临床可见双目突出、畏光流泪、结膜充血水肿等表现。此期为突眼初期，眼眶MRI 可见眼外肌轻度增粗，甲状腺功能一般呈甲亢征象，也可先于甲亢发病，或在甲亢病程中发病。可见本病急性期以病程短、病势急为特点，病机中湿、热、瘀等病理产物急需清除。故陈师在此期于疏肝清肝化瘀基础上加入金银花、连翘清热利湿凉血之品。以清热利湿、清肝通络为法，常以自拟清瘿消突方加减。其中金银花、连翘、赤小豆清热利湿解毒，柴胡、黄芩清肝解郁，赤芍、牡丹皮凉血散瘀，夏枯草、木贼、通草明目通络。本案患者病程短，肝气郁结所致的湿、热、瘀阻目络为主要病机，正合清瘿消突方清化之意，原方加用土茯苓、炒莪术、生鸡内金加强理气行血化湿之功。患者热盛伤阴，夜寐不宁，再予酸枣仁、淮小麦养阴安神。方证相合，效如桴鼓，故患者服药1个月眼睑浮肿已消，突眼减轻。标去而应加强力度治本，故予丹栀逍遥散疏肝理气清热以固效。

2 进展期

欧某，女，47 岁，2021 年9 月9 日初诊。甲亢10余年，双侧突眼两年。患者10 年前诊断为甲亢，在当地医院间断治疗（具体不详），甲状腺功能恢复正常。两年前患者出现双眼红肿突出伴视力下降，在市某院查眼眶CT 三维成像及MRI 增强：双侧眼球突出，形态、信号未见明显异常。双侧部分眼外肌肌腹稍增粗，T2W1信号增高，增强后明显均匀强化。诊断为甲状腺相关性眼病。患者5 月份曾在该院行“双眼眼眶减压术”，术后1 个月突眼又发，行激素冲击疗法8 次，末次治疗时间为8 月28 日，效果不佳，目前甲状腺功能尚可。查甲状腺功能：TSH 7.32 μIU/mL，FT33.93 pmol/L，FT412.83 pmol/L，TT31.46 pmol/L，TT4109.16 pmol/L，TRAb 3.2 IU/L。右眼视力0.6（矫正），左眼视力0.7（矫正）。双眼球突出，左眼、右眼均18 mm，右眼上睑无明显退缩。睑裂高度：右眼12 mm，左眼10 mm，双眼运动受限，复视（+）。刻下：双侧眼球突出伴眼睑肿胀，视力下降，复视重影，眼球转动不利，左眼外展、上抬受限，右眼上抬受限。神疲乏力，纳寐尚可，二便尚调。舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑。西医诊断：甲状腺相关眼病（突眼进展期）。中医诊断：鹘眼凝睛（气郁痰凝、脉络瘀阻证）。

治则行气消瘀、化痰散结，自拟化痰散瘀消突方化裁：茯苓、浙贝母各15 g，姜半夏、僵蚕、炒莪术、防己、泽兰、泽泻各10 g，山慈菇6 g，陈皮、生甘草各5 g。14 剂，水煎，日1 剂，早晚分服。9 月23 日二诊：患者突眼略有好转，眼球外转困难，左侧眼睑下垂。神疲乏力仍存，大便偏溏。舌淡红，苔薄白。前方改生黄芪20 g，茯苓30 g，再进28 剂。10 月15 日三诊：患者神振力作，大便好转，突眼明显减轻，眼球突出度：左眼、右眼均16 mm，左眼外展好转，视物模糊。前方加枸杞子15 g，菊花10 g，再进28 剂，水煎，日1 剂，早晚分服。后患者门诊每月随访，眼球突出未进展，眼球转动灵活。

按语：本案患者甲亢病程较长，气郁日久不解，肝气横逆犯脾，酿生痰湿，痰阻血瘀，水湿、瘀血相互影响，导致临床主要表现为眼球突出，眼睑、结膜水肿，眼睑无力等。结合眼眶CT 及MRI 检查结果，陈师认为患者属突眼进展期（气郁痰凝、脉络瘀阻证）。以自拟化痰散瘀消突方为主方化裁，其中茯苓、姜半夏、陈皮、生甘草理气化湿，加浙贝母、僵蚕、山慈菇化痰散结，炒莪术活血化瘀。因患者眼睑肿胀明显，加泽泻利水渗湿、泽兰利水活血；眼睑神经受损，水湿稽留于眼睑筋络，致眼球转动受限，加防己益气行水。二诊时患者神疲乏力，大便偏溏，加大黄芪、茯苓用量，增强补气及健脾渗湿之效。三诊时患者视物模糊，加枸杞子、菊花养肝明目。诸药共奏理气化痰、利水活血之功，眼睑肿胀、眼球转动受限之象可愈。

3 迁延期

黄某，女，57 岁，2020 年9 月1 日初诊，发现甲亢20 年，突眼7 个月。患者20 年前发现甲亢，规律服用甲巯咪唑片控制，期间多次复发。7 个月前患者甲亢复发，突眼明显，伴复视、视力下降，至外院行激素冲击疗法12 次，未见明显好转。现口服甲巯咪唑片7.5 mg，每日1 次，外院建议行手术治疗，患者未接受。为求中医治疗，患者辗转至陈师处。刻下：双目突出，目赤，复视，视力下降，畏光流泪，伴心悸不宁，伴心烦、少寐，双目干涩，视物模糊明显。舌偏红，苔薄白，脉细弦。8 月28 日甲状腺功能：TSH ＜0.01 μIU/mL，FT37.84 pmol/L，FT417.55 pmol/L。TRAb 26.2 IU/L。眼球突出度：右眼21 mm，左眼20 mm。右眼视力0.6（矫正），左眼视力0.7（矫正）。西医诊断：甲状腺相关性眼病、甲亢。中医诊断：鹘眼凝睛，属突眼迁延期。辨证：阴虚火旺，痰瘀互结。

治法：滋阴降火，化痰散瘀。自拟养阴化瘀消突方加减：玄参、麦冬各15 g，桔梗、甘草各5 g，赤芍、丹皮、炒莪术、浙贝母、僵蚕、女贞子、墨旱莲、鳖甲（先煎）各10 g，夏枯草、木贼、谷精草各15 g。共14剂，水煎，日1 剂，早晚分服。9 月15 日二诊：双侧突眼稍好转，复视仍存，视力好转，目赤明显好转。前方30 剂，煎服法同前。10 月15 日三诊：双眼突出明显好转，自觉复视好转，畏光流泪减少。眼球突出度：右眼、左眼均18 mm。10 月14 日甲状腺功能：TSH ＜0.01 μIU/mL，FT34.74 pmol/L，FT46.80 pmol/L。TRAb 13.0 IU/L。前方再进30 剂，嘱甲巯咪唑片减量至5 mg，每日1 次。11 月15 日四诊：双目突出、复视、视力好转。倦怠乏力，动则汗出。嘱前方加黄芪15 g 续服，每月门诊随访。患者近期门诊复诊：双目突出未复发，稍有畏光，视力未下降。2021 年8 月9 日甲状腺功能：TSH 0.34 μIU/mL，FT3、FT4、TT3、TT4均正常。眼球突出度：右眼16 mm，左眼15 mm。右眼视力0.6（矫正），左眼视力0.7（矫正）。

按语：本案患者甲亢反复多年，病程迁延，肝肾受损，多见阴虚火旺，可见心悸不宁，心烦少寐。循经上犯于目致郁火灼津，目筋瘀阻，患者可见双目突出、红肿热痛，结膜充血水肿，畏光流泪。病程日久，舌暗红，苔薄白腻，脉细弦，伴痰瘀互结之象。陈师认为，此为迁延期，治以滋阴降火、化痰散瘀，予以自拟养阴化瘀消突方加减。其中玄参、麦冬、女贞子、墨旱莲滋阴降火，夏枯草、谷精草、木贼清肝明目，赤芍、丹皮、炒莪术活血化瘀，鳖甲、浙贝母、僵蚕滋阴软坚，化痰散结。诸药共奏滋阴降火、化痰散瘀之效。三诊时患者病程日久，出现神疲、动则汗出等气阴两虚之征象，可在滋阴基础上酌加黄芪，以气阴同补。