肺癌脑转移继发癫痫并发偏执型精神分裂症1例的护理

袁 妞 吕张红

2020年肺癌占癌症新发病例的11.4%，居女性乳腺癌之后，仍是癌症患者死亡的主要原因，占比18.0%[1]。颅脑是肿瘤最易发生远处转移的部位之一，而癌症伴同步脑转移患者中肺癌表现最突出。肺癌更被证实是诱发癌症脑转移癫痫发作的危险因素之一[2]。癫痫样放电是出现精神分裂症样症状的潜在机制，癫痫可能并发器质性精神分裂症。我院呼吸内科2019年收治肺癌脑转移继发癫痫并发偏执型精神分裂症1例，经过积极有效的治疗和护理，恢复良好，现总结护理体会如下。

1 病历摘要

患者，男，50岁，右肺腺癌T4N3M1a Ⅳ期伴同步脑转移，因“确诊肺癌1年余，乏力明显”于2019年11月27日收入院。入院前患者反应较前迟钝，头颅增强磁共振成像示脑内弥漫性转移瘤，遂至放疗科行10次全脑放疗（总剂量3 000 cGy）。入院完善相关检查，给予抗肿瘤治疗。12月4日，患者突发抽搐伴意识不清，血压112/70 mm Hg，心率110次/min，血氧饱和度95%，呼吸25次/min，瞳孔对光反射存在，请神经内科急会诊，查体肌张力高，右侧巴宾斯基征阳性，考虑肺癌脑转移继发癫痫。12月9—13日患者癫痫未再发，但逐渐出现精神分裂症表现，简易精神状态检查（MMSE）评分4分，存在重复性语言、重复性书写、理解和阅读障碍等，邀请精神卫生科会诊，确诊为偏执型精神分裂症。通过调整抗肿瘤、抗癫痫用药方案，完善护理方案计划构建有效交流，并提供个性化偏执型精神分裂症的护理及优化营养支持路径，12月23日患者恢复良好，MMSE评分29分，精神症状缓解，3天后回当地医院继续治疗。

2 护理

2.1 早期识别病情变化并做好预见性护理

癫痫急性发作极易导致患者跌倒坠床、唇面部及舌咬伤、头颅损伤、交通事故、溺水骨折等意外伤害[3]。早期识别癫痫发作的前驱症状并积极护理干预，是避免患者发生意外伤害，获得安全状态的关键[4]。癫痫发作前驱症状包括乏力、头晕、头痛、脾气暴躁、易怒、嗅觉障碍、出现幻觉等，但缺乏特异性，易被医务人员忽视[5]。入院当天责任护士询问病史时，了解到患者2019年10月起逐渐感觉乏力明显、近3天偶有头部胀痛，家属抱怨患者近期脾气暴躁，偶有反应迟钝等。考虑到患者肺癌脑转移及癫痫发作前驱症状的综合因素，随时有继发癫痫急性发作的可能，但当前指南并不推荐对脑转移患者进行预防性抗癫痫药物治疗。为此，责任护士与主管医生共同讨论患者病情，为早期识别病情变化，制定以下预见性护理措施：① 立即汇报患者现病史及主诉，给予心电监护和双鼻导管2 L/min吸氧，备吸引器、抢救车等急救器械，每小时监测患者生命体征、神经系统症状和精神状态等。② 建立两条静脉通道，嘱患者卧床休息，床头、床栏置防撞条并拉起保护，家属贴身陪护，避免单独外出。③ 做好患者及家属的解释工作，并对家属进行癫痫发作时紧急呼叫及处理的宣教。12月4日07:10，护士交流时得知患者感觉“身上有很多蚂蚁在咬”，立即识别出是癫痫发作的先兆，向医生汇报后积极启动急救模式。

2.2 SBAR沟通模式在癫痫急救中的应用

12月4日，患者癫痫急性发作，根据日常医护标准化沟通模式向主管医师提供急救建议：是否需要给予苯二氮䓬类和注射用丙戊酸钠控制癫痫发作，同时予以甘油果糖降低颅内压？事实证明，SBAR标准化沟通模式能提高医护之间的有效沟通[6]。在此沟通模式下，医生可快速获知患者病情及护士采取的护理措施。遵医嘱予咪达唑仑注射液、注射用丙戊酸钠等，快速有效控制了癫痫发作。

2.3 以芳香和音乐疗法为基础落实多模式个体化护理

快速诊断并积极展开对精神疾病的治疗及护理，可预防患者病情恶化。12月9—13日，患者癫痫急性发作昏迷醒来后逐渐表现出情绪高涨、易激惹、狂躁、攻击妻子，但对女儿仍疼爱有加，确诊为偏执型精神分裂症。为此，我科立即启动多学科联合诊治模式：由呼吸内科、神经内科、精神卫生科、中医科、护理部等组成多学科团队联合诊治，制订个体化干预方案。① 音乐疗法对精神分裂症患者有积极疗效，减轻负性情绪。责任护士每日三餐后播放1小时患者熟悉的轻快歌曲，并指导其女儿引导患者跟唱并贴身陪护[7]。患者所在病房邻近公路，环境嘈杂，而环境因素与遗传因素相互作用在精神分裂症的形成和发展中有重要作用。为此，主管医护商量后为患者更换一个安静舒适的病房。② 薰衣草有镇静、催眠、抗焦虑等功效，香入于脾，可补脾益气，结合中医芳香疗法可改善认知障碍患者的躁动和攻击行为[8]。责任护士为患者提供由中医科提供的薰衣草香囊，放在枕边、病员服口袋各1个，每5天更换1次。同时，在精神卫生科协助下，为患者及其女儿提供偏执型精神分裂症的成因、治疗、预后宣教及心理干预，鼓励患者在女儿的情感保护下倾诉心中恐惧，并由专科医师扮演特定角色进行心理疏导，解除心中焦虑。通过多学科联合诊疗，患者精神症状缓解，MMSE评分29分。

2.4 实施集束化管理

肺癌患者在放化疗的同时，给予包括营养支持在内的支持性护理至关重要。高蛋白饮食有利于癌症患者的预后。在医护团队共同讨论下，落实以下干预措施。① 患者癫痫发作后进入昏迷状态，消化内科医生置入鼻胃管并延长插入深度，将胃管末端达到胃幽门后进行肠内营养支持。采用“工”形3M胶布妥善固定胃管，以防发生意外脱管。② 营养科根据患者体重指数、营养指标等计算每日所需热量摄入，每日予肠内营养乳剂500 mL。抬高床头30～45°，以25 mL/h的首次速率和10 mL/h的速度递增，逐步加至75 mL/h并以此固定速率泵注，每4小时检查胃残留量、听诊肠鸣音、用30 mL温开水脉冲式冲管一次，鼻饲结束后温开水冲净管路，抬高床头，使患者保持半卧位30～60分钟。③ 落实口腔护理。在肠内营养支持过程中，为避免或降低咽喉部干燥、疼痛等不适，责任护士每日早晚用复方碳酸氢钠含漱液各行1次口腔护理。患者昏迷4天后转清醒，神经内科与营养科会诊考虑其新发精神症状，建议由PICC给予肠外营养，输入脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液。摄入不饱和脂肪酸可能益于精神症状的改善[9]。患者在主管医护和营养专科医师的协作下，不断优化营养支持路径获得营养补充，有利于肺癌脑转移相关乏力及精神症状的改善。

2.5 多学科团队协作的康复训练护理

体育锻炼已被证明可改善肺癌患者的疲劳状态[10]。本例患者因感觉乏力明显入院，指导其开展呼吸功能锻炼，制定体育锻炼计划，但除罹患肿瘤外，还伴有同步脑转移，故嘱卧床休息。患者癫痫发作后昏迷期间，为防止关节痉挛、压力性损伤和下肢深静脉血栓形成，在康复科医师指导下对患者陪护家属进行宣教，并协助其严格执行每两小时翻身一次，提供按摩及被动运动，上下肢按摩训练分别取伸展位和屈曲位，双上肢活动包括不超过40°的肩关节外展和前屈运动；四肢关节被动进行环绕运动，每日1～2次，每个关节活动20次左右；双下肢活动包括被动伸、屈运动及踝泵运动。患者癫痫昏迷后第4天清醒时有发声困难、口齿不清及韵律异常，随即请康复科会诊确诊为功能性言语障碍，尽早开展对症言语治疗，取得积极疗效。